urn:nir:tar.toscana;sezione.2:sentenza:00000-0000220IN20190015420191024100115319.xml20190015420191024100115319.docm201900154\201900154.xmlU:\DocumentiGA\Firenze\Sezione 2\2019\201900154\SentenzaRosaria Trizzino24/10/2019 18:10:51riccardo giani24/10/2019 10:12:3625/10/2019NNFalsoIl Tribunale Amministrativo Regionale per la Toscana(Sezione Seconda)ha pronunciato la presenteSENTENZARosaria Trizzino, PresidenteRiccardo Giani, Consigliere, EstensoreNicola Fenicia, Primo Referendario per l'annullamentodella Delibera della Giunta Regionale n. 1220 dell’8 novembre 2018 (BURT 9 gennaio 2019, Parte Seconda, p. 70 ss.), nonché del relativo Allegato A, nella parte in cui impone alla ricorrente il tetto annuale massimo di € 12.003.576 e di tutti i relativi atti presupposti e successivi ancorché incogniti. sul ricorso numero di registro generale 154 del 2019, proposto da Fondazione Stella Maris, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dall'avvocato Ornella Cutajar, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia e domicilio eletto presso il suo studio in Firenze, lungarno Acciaiuoli n. 8; Regione Toscana, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dall'avvocato Antonio Fazzi, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia; Azienda Usl Toscana Sud Est, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dall'avvocato Paolo Stolzi, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia e domicilio eletto presso il suo studio in Firenze, via Masaccio, n. 183; Azienda Usl Toscana Centro, Azienda Usl Toscana Nord Ovest, Casa di Cura Barbantini, Rugani Hospital S.r.l. non costituiti in giudizio; Visti il ricorso e i relativi allegati;Visti gli atti di costituzione in giudizio della Regione Toscana e di Azienda Usl Toscana Sud Est;Visti tutti gli atti della causa;Relatore nell'udienza pubblica del giorno 24 settembre 2019 il dott. Riccardo Giani e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale;Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue. FATTO e DIRITTO1 – Nel ricorso introduttivo del giudizio la Fondazione Stella Maris, in premessa, evidenzia i profili regolamentari che rendono peculiare la posizione giuridica della ricorrente medesima in relazione all’oggetto della presente impugnazione, costituito dalla delibera regionale n. 1220 del 2018, con la quale la Regione Toscana ha proceduto alla “determinazione dei tetti massimi per l’acquisto di prestazioni dalle strutture sanitarie private accreditate” (fissando per la Stella Maris il tetto di € 12.003.576). In primo luogo Stella Maris pone in evidenza la propria natura di IRCCS, rilevando come tale qualifica la renda destinataria di una specifica deroga ai limiti di spesa imposti dalla legislazione di contenimento della spesa pubblica; in secondo luogo evidenzia di svolgere in delega la funzione pubblica regionale di neuropsichiatria infantile, ciò in ragione dell’obbligazione reciproca assunta dall’AOUP (Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana) di rinunciare ai posti letto pubblici e servirsi di quelli dell’IRCCS e da parte del medesimo IRCCS di metterli a disposizione per la funzione regionale, acquisendo così la caratteristica di posti letto universitari, anche in tal guisa sottratti ai limiti di spesa, in quanto posti letto pubblici.2 - La ricorrente contesta quindi la delibera regionale impugnata nella misura in cui le impone un tetto finanziario complessivo (con trattamento differenziato rispetto agli IRCCS di altre regioni) e nella parte in cui ricomprende nel tetto tutte le prestazioni rese a pazienti regionali e extraregionali, ponendosi in contrasto con la DGR Toscana 343/2017, che non prevedeva alcun tetto per le prestazioni a extraregionali di alta complessità, formulando nei suoi confronti le seguenti censure:- con il primo motivo parte ricorrente censura la violazione, da parte della delibera impugnata, dell’art. 15, comma 14, del decreto-legge n. 95 del 2012, laddove, al secondo periodo, prevede la possibilità delle Regioni di acquistare prestazioni erogate dagli IRCCS a favore di non residenti “in deroga ai limiti previsti dal primo periodo”; evidenzia che le misure compensative previste dal terzo periodo dello stesso comma “non devono essere adottate dalla Regione che eroga la prestazione di assistenza ospedaliera di alta specialità (che ne riceve il rimborso integrale) ma esclusivamente dalle Regioni di provenienza dei pazienti che devono contenere i costi complessivi del SSN”; pone altresì in luce come essa svolga una funzione pubblica, com’è evidente dal fatto che l’accesso avviene mediante prenotazione su una lista di attesa pubblica; evidenzia che limiti sulla base della provenienza dei pazienti si pongono in contrasto con la normativa costituzionale e con la normativa che garantisce parità di accesso alle strutture sanitarie; essa inoltre viola il principio di proporzionalità, l’attenzione della Regione dovendo indirizzarsi, semmai, alle prestazioni di bassa complessità erogate;- con il secondo motivo censura la delibera impugnata per violazione del principio del legittimo affidamento, perché la ricorrente ha confidato nella certezza giuridica derivante sia dalla normativa statale che dalle regole che erano state fissate con la Delibera GR Toscana n. 343 del 3 aprile 2017; la delibera impugnata ha carattere retroattivo perché da una parte è stata adottata a fine anno 2018, nel periodo quindi in cui l’IRCCS ovvero tutte le strutture private accreditate hanno già programmato la propria spesa sanitaria anche per il 2019, dall’altra, con motivazione evidentemente contraddittoria, in violazione dell’articolo 3 della L. 241 del 1990 stabilisce che “ove la Regione dovesse subire abbattimenti sulla mobilità extraregionale 2018, l’eventuale mancato riconoscimento in sede interregionale, nella quota parte correlata a quanto erogato successivamente alla data di pubblicazione del presente atto, sarà riaddebitato agli erogatori in proporzione all’attività extraregionale relativa a tale periodo”; si sottolinea che alcuna valenza ha il richiamo operato nella motivazione meramente apparente della Delibera GR Toscana 1220 del 2018 alla Deliberazione della Corte dei Conti, sez. reg. contr. Toscana n. 14/2018/PRSS; la fissazione dei tetti di spesa è avvenuta senza adeguata istruttoria e motivazione, nonché con violazione delle garanzia partecipative e con violazione del diritto alla tutela della salute.3 - Si sono costituiti in giudizio, per resistere al ricorso, la Regione Toscana e l’Azienda USL Toscana Sud Est.4 – Dopo lo svolgimento di istruttoria, adempiuta da Regione Toscana, la causa è stata chiamata alla pubblica udienza del giorno 24 settembre 2019 ove, sentiti i difensori comparsi, come da verbale, la stessa è stata trattenuta dal Collegio per la decisione. 5 – Con il primo articolato motivo di impugnazione parte ricorrente muove alla deliberazione regionale impugnata una pluralità di contestazioni che devono essere partitamente esaminate.5.1 – In primo luogo parte ricorrente sostiene in più occasioni nei suoi scritti che i tetti alla spesa sanitaria di cui all’art. 15, comma 14, del decreto-legge n. 95 del 2012 non si applicherebbero soggettivamente alla ricorrente, ciò in forza della sua natura giuridica di IRCCS.La censura è infondata. L’art. 15, comma 14, del decreto-legge n. 95 del 2012, così come modificato ed integrato dall’art. 1, comma 574, della legge n. 208 del 2015, deve essere esaminato nel combinarsi del contenuto dei suoi primi tre periodi. Il primo periodo prevede che agli accordi per l’acquisto di prestazioni sanitarie da soggetti privati accreditati si applichi una riduzione degli importi, determinata dalla Regione, “tale da ridurre la spesa complessiva annua, rispetto alla spesa consuntiva per l’anno 2011, dello 0,5 per cento per l’anno 2012, dell’1 per cento nell’anno 2013 e del 2 per cento a decorrere dall’anno 2014”; il secondo periodo stabilisce invece che, a decorrere dall’anno 2016, “possono programmare l’acquisto di prestazioni di assistenza ospedaliera di alta specialità, nonché di prestazioni erogate da parte degli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico (IRCCS) a favore di cittadini residenti in regioni diverse da quelle di appartenenza”, anche “in deroga ai limiti previsti dal primo periodo”; il terzo periodo stabilisce però che in tal caso le Regioni devono adottare “misure alternative”, ciò “al fine di garantire, in ogni caso, l’invarianza dell’effetto finanziario connesso alla deroga di cui al periodo precedente”. Il sistema è chiaro: le prestazioni degli IRCCS entrano in gioco, a partire dal 2016, come possibile oggetto di acquisto da parte delle Regioni anche in deroga ai limiti di spesa posti dalla normativa di spending review del 2012, condizionatamente però all’adozione di misure compensative da parte delle Regioni che garantiscano che la deroga medesima non comporti una alterazione dell’equilibrio finanziario raggiunto con i tagli. Ma se le prestazioni degli IRCCS possono, dal 2016, essere condizionatamente acquistate in deroga ai limiti di spesa, vuol dire che esso rientrano nei tetti di spesa di cui al primo periodo dell’art. 15, comma 14, cit., tant’è vero che possono fuoriuscire da detti tetti solo eventualmente, se le Regioni decidano in tal senso, e a condizione che detta deroga venga compensata da “misure alternative”. La pretesa di parte ricorrente che gli IRCCS siano tout court fuori dei tetti di spesa è quindi infondata.5.2 – In secondo luogo parte ricorrente evidenzia che le misure compensative previste dal terzo periodo dello stesso art. 15, comma 14, cit. “non devono essere adottate dalla Regione che eroga la prestazione di assistenza ospedaliera di alta specialità (che ne riceve il rimborso integrale) ma esclusivamente dalle Regioni di provenienza dei pazienti che devono contenere i costi complessivi del SSN”, sicché sarebbe errato il ragionamento secondo cui non avendo Regione Toscana previsto misure compensative non potrebbe prevedere deroghe per gli IRCCS.La censura è infondata. Come la Sezione ha già chiarito (sentenza n. 1600 del 2018) “per attuare tale deroga [cioè quella del secondo periodo dell’art. 15, comma 14] è quindi necessario, da una parte, a livello regionale, attuare una riduzione percentuale delle prestazioni di non alta complessità rese dalle strutture private accreditate toscane a favore dei cittadini non residenti in Toscana, in proporzione alla produzione di non alta complessità realizzata da ciascuna di esse, dall’altra, un coordinamento con le altre Regioni tenute alla copertura della spesa extraregionale (diversamente la Regione che eroga la prestazione in favore di cittadini residenti in altro territorio finirebbe per remunerarla con le proprie finanze). E’ dunque evidente che tale meccanismo di compensazione, che consentirebbe una certa flessibilità per le prestazioni extraregionali ad alta complessità, affinchè sia garantito l'equilibrio economico complessivo del servizio sanitario regionale deve operare sia livello regionale che a livello extraregionale”. In mancanza dell’utilizzo di questo meccanismo la deroga è non operativa. 5.3 – In terzo luogo parte ricorrente sostiene che i limiti di spesa di cui al più volte richiamato art. 15, comma 14, cit. non sarebbero applicabili alla Fondazione Stalla Marsi in quanto la stessa opera come delegataria di funzione pubblica di neuropsichiatria infantile.La censura è infondata.La tesi di parte ricorrente merita di essere più attentamente ricostruita. Sostiene parte ricorrente che “mediante Accordo attuativo con l’Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana (AOUP) (previsto dalla DGR 339/2005 Protocollo d’Intesa con la Regione Toscana, doc. 3b) la ricorrente svolge in delega la funzione pubblica regionale di neuropsichiatria infantile in ragione dell’obbligazione reciproca da parte di AOUP di rinunciare ai posti letto pubblici e servirsi di quelli dell’IRCCS e da parte del medesimo IRCCS di metterli a disposizione per la funzione regionale, acquisendo così la caratteristica di posti letto universitari”, aggiungendo che “l’IRCCS Stella Maris opera in delega della funzione pubblica e non in sussidiarietà ovvero i propri letti ospedalieri sono i letti universitari dell’Azienda ospedaliero-universitaria di Pisa, avendo la medesima AOU di Pisa rinunciato ad avere i propri ed essendosi obbligata ad utilizzare quelli della Stella Maris (v. DGR Toscana 11 ottobre 2004, n. 1018, avente ad oggetto “L.R. 8/99, art. 20. Attivazione posti letto di ricovero ospedaliero nel presidio di Calambrone, Fondazione Stella Maris: verifica compatibilità”, Doc. 3 a; DGR Toscana n. 339 del 28 febbraio 2005, avente ad oggetto l’approvazione dello schema di Protocollo d’intesa tra la Regione Toscana e la Fondazione Stella Maris, Doc. 3 b ed il relativo accordo attuativo, Doc. 3c)”. Cioè la tesi è che i letti della Stella Maris sono in realtà letti pubblici, in forza della richiamata delega di funzione, con il risultato che agli stessi non si applicherebbero i tagli di cui all’art. 15, comma 14, cit. La tesi della Fondazione, alla quale si oppone recisamente Regione Toscana, che richiama il generale regime di accreditamento e convenzionamento proprio di molte alte strutture private, non appare convincente. L’assunto secondo cui vi sarebbe stata una rinuncia della Azienda ospedaliera ad avere proprie degenze e una conseguente delega di funzione pubblica alla Stella Maris non appare provata, alla luce della documentazione versata in atti. La richiamata delibera di Giunta regionale n. 1018 dell’11 ottobre 2004 (avente ad oggetto: “Attivazione posti letto di ricovero ospedaliero nel presidio di Calambrone, Fondazione Stella Maris: verifica compatibilità”), contrariamente a quanto sostenuto dalla ricorrente, non pare contenere una rinuncia a realizzare posti letto pubblici e una delega della relativa funzione alla Strella Maris; essa si limita a “riconoscere compatibile con gli indirizzi della programmazione regionale la realizzazione, da parte della Fondazione Stella Maris, di attività di ricovero ospedaliero nella disciplina di Neuropsichiatria infantile” e a precisare che la Fondazione si impegna a metterli a disposizione dell’AOUP e che l’Azienda ospedaliera si impegna a utilizzarli. Il passaggio logico ulteriore che parte ricorrente vuol inferire da tale atto (sostituzione di posti letto ospedalieri con quelli della fondazione, che verrebbero essi stessi ad assumere la connotazione di posti letto pubblici), non appare ricavabile dalla delibera richiamata. Né la tesi della ricorrente pare suffragata dagli altri atti versati in giudizio. La deliberazione di Giunta regionale n. 339 del 2005, portante “Approvazione schema Protocollo d’Intesa tra la Regione Toscana e la Fondazione Stella Maris e direttive alle Aziende sanitarie”, non è funzionale a tal fine; essa anzi conferma che i ricoveri della Stella Maris sono suscettibili di essere sottoposti a tetti (che la delibera stessa prevede con riferimento ai cittadini residenti in Regione Toscana, secondo la disciplina dell’epoca). La delibera da ultimo richiamata intercetta la tematica di cui al presente ricorso solo in relazione alla prevista disciplina del finanziamento dell’attività di ricovero ospedaliero relativa all’emergenza psichiatrica in adolescenza, per la quale prevede un finanziamento aggiuntivo all’ordinario, che non risulta toccato dalla delibera qui impugnata e che deve essere considerato tuttora vigente (come peraltro riconosciuto dalla stessa difesa regionale nella memoria del 3 settembre 2019). 5.4 – In quarto luogo parte ricorrente contesta la normativa sui tetti di spesa a carico degli erogatori convenzionati, particolarmente nella misura in cui colpisce le prestazioni a favore degli extraregione, in quanto in contrasto con le norme costituzionali e i principi di parità di trattamento.La censura è infondata.Elemento fondamentale e decisivo è costituito dalla rilevanza, anche in ottica costituzionale, della disciplina statale sulla riduzione delle spese per acquisto di prestazioni sanitarie da soggetti privati accreditati, di cui all’art. 15, comma 14, del decreto-legge n. 95 del 2012 (convertito in legge n. 135 del 2012), come modificato dalla legge n. 208 del 2015. La Corte costituzionale, nella sentenza n. 238 del 2018, ha chiarito, anche richiamando propri precedenti, “che «[l]’art. 15, comma 14, del d.l. n. 95 del 2012 fissa un generale obiettivo di riduzione della spesa relativa all’“acquisto di prestazioni sanitarie da soggetti privati accreditati per l’assistenza specialistica ambulatoriale e per l’assistenza ospedaliera” [...]. Tale disposizione, dunque, può considerarsi espressione di un principio fondamentale in materia di “coordinamento della finanza pubblica”, poiché riguarda “non già una minuta voce di dettaglio, ma un importante aggregato della spesa di parte corrente” (ex plurimis, sentenze n. 218 e n. 153 del 2015, n. 289 del 2013, n. 69 del 2011) e lascia “ciascuna Regione [...] libera di darvi attuazione [...] in modo graduato e differenziato, purché il risultato complessivo sia pari a quello indicato nella legge statale”» (sentenza n. 183 del 2016)”. In tal contesto la Corte, nella richiamata sentenza n. 238, ha evidenziato la illegittimità delle previsioni della Regione Basilicata, che aveva escluso i DRG di alta complessità dal computo per il raggiungimento dei tetti di spesa, senza misure alternative di compensazione; ciò per violazione “dell’art. 117, terzo comma, Cost., per aver previsto la non computabilità di alcune prestazioni ai fini del raggiungimento dei tetti di spesa, senza garantire il rispetto degli obiettivi di riduzione della spesa sanitaria, nonché dell’art. 81, terzo comma, Cost., per mancata copertura finanziaria”. D’altra parte la disciplina di cui all’art. 15, comma 14, cit. non esclude le prestazioni a favore dei cittadini extraregionali dai limiti di spesa imposti; il primo periodo del suddetto comma non contiene alcuna limitazione in tal senso; il secondo periodo, d’altra parte, consente deroghe per le prestazioni di alta specializzazioni a favore di extraregionali, ma condizionate dal terzo periodo alla previsione, da parte della Regione che dovesse prevedere la deroga, da misure compensative che assicurino “il rispetto degli obiettivi di riduzione di cui al primo periodo”. Si aggiunga che la comprensione anche delle prestazioni extraregionali nei tetti di spesa trova la sua giustificazione nel fatto che, contrariamente a quanto avveniva in passato, non è più assicurata la copertura integrale delle prestazioni stesse da parte delle Regioni di provenienza dei pazienti (la Regione Toscana ha a tal fine prodotto l'Accordo dei Presidenti delle Regioni per la regolazione dei flussi finanziari dei pazienti da mobilità interregionale, del 29/09/2016 e l'Intesa per il riparto tra le Regioni del fondo per il servizio sanitario nazionale del 15/02/2018). Infine deve essere evidenziato come l’applicazione dei limiti di spesa in argomento tanto ai pazienti residenti quanto a quelli non residenti è stata posta a base dell’intervento della Corte dei Conti, Sezione Regionale di Controllo per la Toscana, in sede di controllo del bilancio della USL Toscana sud est (deliberazione n. 14/2018/PRSS). 6 – Anche con il secondo motivo di ricorso parte ricorrente formula più censure distintamente enucleabili.6.1 – In primo luogo parte ricorrente censura la deliberazione regionale n. 1220 del 2018 in quanto, da un lato, assunta in violazione del principio di affidamento, in base al quale la ricorrente stessa confidava sulla stabilità delle regole di cui alla precedente delibera regionale n. 343 del 2017, nonché, dall’altro lato, in quanto avente portata retroattiva.In termini generali, e prescindendo dall’ulteriore profilo di seguito esaminato, la censura della gravata deliberazione regionale per violazione del principio di affidamento e previsione di disciplina retroattiva risulta infondata.In via preliminare è da osservare che la deliberazione stessa afferma, nelle sue premesse, di “applicare il nuovo modello di gestione dei rapporti con il privato convenzionato a partire dal 1 gennaio 2019, modello che, a partire da tale data andrà a sostituire quello previsto dalla DGR 343/2017”. D’altra parte la stessa DGR 343 del 2017, sulla quale parte ricorrente fonda il proprio affidamento, già contemplava la possibile individuazione di “eventuali criticità”, cui si prevedeva di far fronte con “conseguenti azioni correttive necessarie a garantire il rispetto del complessivo equilibrio del SSR”. La innovativa disciplina regionale, di cui alla deliberazione impugnata, risulta poi adeguatamente motivata da Regione Toscana, con specifico coinvolgimento anche delle prestazioni rese ai degenti extra regionali, con richiamo, in primo luogo, alla deliberazione della Corte dei Conti, Sezione regionale di controllo per la Toscana n. 14/2018/PRSS, secondo cui i limiti di spesa in esame “devono essere riferiti complessivamente all’attività erogata sia a pazienti residenti sia a pazienti non residenti nel territorio regionale”, affermazione che appare giuridicamente corretta e della quale la Regione non avrebbe potuto non tener conto. Secondo importante profilo motivazionale è quello poi relativo alla circostanza che “negli anni passati le prestazioni di alta complessità erogate a pazienti extraregionali erano comunque sempre integralmente remunerate da parte delle regioni invianti, mentre i più recenti accordi interregionali hanno previsto abbattimenti forfettari dei saldi connessi alla mobilità”, circostanza della quale “si rende necessario tenere conto nella revisione degli accordi con il privato a tutela dell’equilibrio economico complessivo del sistema sanitario regionale”. 6.2 – In secondo luogo parte ricorrente si duole, sempre in chiave di violazione dell’affidamento e di retroattività, della previsione della delibera gravata laddove è previsto che “ove la Regione dovesse subire abbattimenti sulla mobilità extraregionale 2018, l’eventuale mancato riconoscimento in sede interregionale, nella quota parte correlata a quanto erogato successivamente alla data di pubblicazione del presente atto, sarà riaddebitato agli erogatori in proporzione all’attività extraregionale relativa a tale periodo”; tale censura (di cui al secondo motivo in esame) va scrutinata assieme alla contestazione (formulata nel primo motivo di ricorso) alla più generale previsione contenuta nella deliberazione censurata secondo cui “il riconoscimento degli importi dovuti per prestazioni erogate a pazienti extraregionali debba essere considerato comunque quale acconto e sottoposto pertanto a conguaglio in ragione dell’effettiva copertura della mobilità interregionale”.La censura è fondata. Le previsioni della deliberazione gravata qui espressamente esaminate stabiliscono che l’operatore economico che eroghi prestazioni sanitarie a favore di pazienti extra regionali, pur avendo effettuato le prestazioni medesime nel rispetto dei limiti previsti dalla disciplina regionale e quindi dei tetti di spesa dalla stessa fissati, si vede esposto ex post alla mancata remunerazione delle prestazioni stesse ove in ipotesi le Regioni di appartenenza dei pazienti non provvedano alla relativa copertura dei costi nell’ambito della mobilità interregionale. L’operatore economico pur attento a muoversi nell’ambito delle limitazioni vigenti verrebbe dunque in tale evenienza a subire un pregiudizio, rimanendo a suo carico le prestazioni erogate, in ragione di fatti a lui completamente estranei e sui quali non ha possibilità alcuna di influire, cioè il mancato riconoscimento dei compensi nei rapporti tra le Regioni. Tali previsioni appaiono illegittime nella misura in cui violano il necessario rispetto della certezza dei rapporti giuridici e la tutela del legittimo affidamento nelle relazioni tra pubbliche autorità e operatori privati. A tali conclusioni si giunge in esito ad un attento scrutinio della giurisprudenza, che le parti richiamano, dandone però opposte letture. La Corte costituzionale, nella sentenza n. 203 del 2016, occupandosi proprio dell’art. 15, comma 14, del decreto-legge n. 95 del 2012, ha ribadito la illegittimità della modifica dei rapporti di durata in corso, quando incida sugli stessi in modo “improvviso e imprevedibile”; essa ha invero affermato che “nel contesto del mercato <amministrato> delle prestazioni sanitarie, <la sopravvenienza dell’atto determinativo della spesa solo in epoca successiva all’inizio di erogazione del servizio> ha carattere <fisiologico> (ex plurimis, Consiglio di Stato, sezione terza, 30 gennaio 2013, n. 598; Consiglio di Stato, adunanza plenaria, sentenze 12 aprile 2012, n. 3 e n. 4; Consiglio di Stato, adunanza plenaria, sentenza 2 maggio 2006, n. 8), con la conseguenza che l’operatore prudente e accorto non può non sapere di essere esposto a correttivi dei contenuti economici del contratto imposti in corso d’anno”, così che potrà porre in essere tutte le misure organizzative e strategiche necessarie a evitare o attenuare le conseguenze negative dell’intervento posto in essere. Se questo può essere vero in generale, non pare però al Collegio esserlo con riferimento alle previsioni qui scrutinate. Infatti non si vede come l’operatore economico potrebbe prevedere quali Regioni non provvederanno a far fronte alle prestazioni rese a favore dei loro cittadini da parte di altre Regioni né quali “misure organizzative e strategiche” l’operatore sanitario pur “prudente e accorto” potrebbe porre in essere. Le previsioni in esame, in altri termini, come rilevato dalla ricorrente, ledono la certezza dei rapporti giuridici e il legittimo affidamento, esponendo gli operatori sanitari al mancato riconoscimento ex post di prestazioni rese a residenti in altre Regioni, pur essendo le stesse state erogate nel rispetto dei limiti di spesa regionali, con l’effetto che le previsioni stesse sono illegittime e devono essere annullate. 6.3 – In terzo luogo parte ricorrente si duole del fatto che la fissazione dei tetti di spesa sia avvenuta senza adeguata istruttoria e motivazione, nonché con violazione delle garanzie partecipative, con violazione del diritto alla tutela della salute.La delibera impugnata afferma che la Regione Toscana ha deciso “al fine della ridefinizione dei tetti massimi consentiti a livello di singolo erogatore, di agire secondo due direttrici: inappropriatezza: in ragione della quale determinare un abbattimento del 50% del valore dei ricoveri medici potenzialmente inappropriati erogati nel 2017; potenziale dispersione di risorse verso altre regioni: in ragion della quale determinare un abbattimento del 5%, del 10% o del 20% del valore della casistica di ricoveri extraregione 2017, in ragione della proporzione dei ricoveri extraregionali gestiti (fino al 40%, dal 40% all’85%, oltre l’85%)”. La Sezione, con l’ordinanza n. 725 del 2019, ha disposto, sul punto, istruttoria, che è stata adempiuta dalla Regione Toscana con il deposito del 18 giugno 2019.Partendo dal taglio dei ricoveri extraregionali, il criterio previsto nella delibera risulta chiaro e negli atti di adempimento della richiesta istruttoria della Sezione la Regione Toscana ha evidenziato di aver fatto applicazione di quel criterio. D’altra parte la critica di parte ricorrente, volta a sostenere la illegittimità dei tagli in quanto applicati ai ricoveri extraregionali, soprattutto in quanto di alta specializzazione, non è fondata, come risulta già dalla considerazioni svolte in precedenza, ove si è evidenziato che la normativa statale di spending review legittima tagli anche a questa tipologia di prestazioni, né la posizione soggettiva della fondazione ricorrente la pone al riparo dagli stessi.Più complesso è il taglio dei ricoveri potenzialmente inappropriati.La delibera si limita a parlare di abbattimento del 50% dei ricoveri potenzialmente inappropriati, senza fornire indicazione di come gli stessi siano individuabili. In esito alla svolta istruttoria la Regione Toscana ha chiarito che è stato effettuato un “abbattimento del 50% dell’attività dei ricoveri con DRG Medici inappropriati, come da Allegato B Patto Salute 2010-2012 e riconfermato nell’allegato 6A <DRG ad alto rischio di non appropriatezza in regime di degenza ordinaria> del DPCM del 12 gennaio 2017 che definisce i nuovi LEA”. Il richiamato allegato 6A è previsto dall’art. 39 del DPCM 12 gennaio 2017 (portante “Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all'articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502”), il quale stabilisce che “si definiscono appropriati i ricoveri ordinari per l'esecuzione di interventi o procedure che non possono essere eseguiti in day hospital o in day surgery con identico o maggior beneficio e identico o minor rischio per il paziente e con minore impiego di risorse” (comma 1) e che “le regioni e le province autonome adottano adeguate misure per incentivare l'esecuzione in ricovero diurno delle classi di ricovero elencate nell'allegato 6A in una percentuale, sul totale dei ricoveri, fissata per ciascuna classe, entro il 31 marzo 2017, dalla Commissione nazionale per l'aggiornamento dei LEA e la promozione dell'appropriatezza nel Servizio sanitario nazionale di cui all'art. 1, comma 555, della legge 28 dicembre 2015, n. 208, nonché per disincentivare i ricoveri inappropriati”. È seguita disciplina regionale di fissazione delle soglie minime di ricoveri in day hospital, applicativa della richiamata normativa nazionale (Delibera di Giunta n. 1140 del 9 dicembre 2014 e delibera di Giunta n. 351 del 2018) non rispettando i quali scattano determinati specifici controlli. L’Allegato C alla delibera del 2014, ai fini dei calcoli delle soglie che fanno scattare i controlli, stabilisce che si deve “verificare se, per ciascuno dei DRG chirurgici e per ciascuno dei DRG medici, la percentuale dei ricoveri in Day Surgery (DS) e in Day Hospital (DH) escludendo la finalità di riabilitazione, lungodegenza, i trasferiti ad altro istituto, dimissione volontaria e deceduto, è inferiore alla percentuale/soglia indicata nell’Allegato A e B”, escludendo quindi dal calcolo i ricoveri riabilitativi e di lungodegenza. Da quanto dichiarato da Regione Toscana nei documenti depositati in esito alla svolgimento dell’istruttoria e anche negli scritti difensivi risulta palese che il taglio del 50% dei ricoveri potenzialmente inappropriati di cui alla delibera n. 1220 del 2018 è stato effettuato prendendo a riferimento i ricoveri della fondazione ricorrenti rispondenti ai DRG (diagnosis-related groups) di cui all’allegato 6A del DPCM del 12 gennaio 2017, presi nel loro insieme, ancorché riferiti a ricoveri svolti in day hospital ovvero attinenti a degenze riabilitative. Ciò risulta pacifico sulla base degli assunti della difesa regionale (“Non corrisponde a quanto previsto dalla delibera regionale e dalla normativa vigente sui drg inappropriati quanto affermato da controparte circa il fatto che dai DRG a rischio inappropriatezza si sarebbe dovuto escludere i ricoveri ordinari e ricoveri in day hospital sia del codice 33 [ricoveri per neuropsichiatria infantile] sia del codice 75 [ricoveri di alta specialità riabilitativa in età evolutiva]. La delibera 1220/2018 sulla quantificazione del budget ha preso a base del calcolo solo i DRG medici potenzialmente inappropriati [quindi presenti nell'elenco del citato all.6A] senza considerare il reparto di dimissione proprio perché tali prestazioni, indipendentemente dal reparto, sono considerati, in base alla normativa nazionale presa a riferimento dalla Regione, potenzialmente inappropriati. Senza andare ad analizzare la singola casistica dei DRG riportati con dettagliata analisi diagnostica da controparte, si può dunque affermare che gli stessi sono stati oggetto di decurtazione del 50 per cento perché considerati potenzialmente inappropriati ai sensi dell'allegato 6 A”). Ma applicata in tal modo la previsione della delibera n. 1220 del 2018, laddove prevede il taglio dei ricoveri inappropriati, finisce per utilizzare il concetto di inappropriatezza del ricovero in modo del tutto snaturato e atecnico, perché sganciato dall’ancoraggio normativo con la tipologia di ricovero, cui invece tale concetto è connesso. Ciò è evidente se si tiene conto che sono finiti nel fuoco applicativo della inappropriatezza anche ricoveri in day hospital o per fini riabilitativi, quando cioè il concetto di inappropriatezza del ricovero ordinario (per trattarsi di patologie da curare in day hospital) non aveva senso. In tal quadro, e per quel che è stato possibile appurare in esito alla svolgimento della istruttoria, risulta fondata la censura di difetto di adeguata istruttoria e motivazione con riferimento al taglio operato sotto a mezzo del richiamo alla “inappropriatezza” dei ricoveri.7 – Alla luce delle considerazioni che precedono il ricorso deve essere in parte accolto, con riferimento alla previsione dei riaddebito delle prestazioni rese a pazienti extraregionali in ipotesi di mancato pagamento da parte delle Regioni di appartenenza dei degenti e con riferimento alla taglio legato alle prestazioni inappropriate. La complessità delle questioni esaminate e l’accoglimento solo parziale, giustificano la compensazione tra le parti delle spese di giudizio. P.Q.M.Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Toscana, Sezione Seconda, definitivamente pronunciando sul ricorso, come in epigrafe proposto, lo accoglie in parte, nei sensi di cui in motivazione.Spese compensate. Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'autorità amministrativa.Così deciso in Firenze nelle camere di consiglio dei giorni 24 settembre 2019 e 22 ottobre 2019, con l'intervento dei magistrati: IL PRESIDENTEL'ESTENSOREIL SEGRETARIOGiuseppina GrimaniRiccardo Giani