urn:nir:tar.sardegna;sezione.1:sentenza:00000-0000220IN20210048620220214102301248.xml20210048620220214102301248.docm202100486\202100486.xmlU:\DocumentiGA\Magistrati\505 Dante D'alessio\SentenzaDante D'Alessio19/02/2022 09:40:38Gabriele Serra14/02/2022 11:07:1521/02/2022NNFalsoIl Tribunale Amministrativo Regionale per la Sardegna(Sezione Prima)ha pronunciato la presenteSENTENZADante D'Alessio, PresidenteOscar Marongiu, ConsigliereGabriele Serra, Referendario, Estensore per l'annullamento- della Deliberazione della Giunta regionale n. 13/12 del 9.04.2021, recante “Determinazione dei tetti di spesa per l'acquisto da parte dell'Azienda regionale della Salute delle prestazioni sanitarie e socio-sanitarie dalle strutture private accreditate per il triennio 2021-2022-2023. Approvazione degli schemi tipo di contratto”, e di tutti gli atti connessi, presupposti e consequenziali, anche non conosciuti.- dei contratti sottoscritti (con riserva) dai ricorrenti, delle presupposte proposte di contratto (con i relativi atti deliberativi), approvati dall'Azienda Tutela della Salute in esecuzione della DGR n. 13-12 del 9.04.2021, nelle parti oggetto di impugnazione con il ricorso originario e i motivi aggiunti. sul ricorso numero di registro generale 486 del 2021, integrato da motivi aggiunti, proposto da Centro Medico di Riabilitazione e Fkt del Dottor Mauro Piria S.a.s., Centro Odontoiatrico Sardo dei Dottori Stefano e Claudia Baire S.n.c., Laboratorio Analisi Biologiche del Dott. Stefano Ponti & C. S.a.s., Centro Odontoiatrico Specialistico del Dr. Severo Pulixi & C. S.a.s., Studio Dentistico Dott. Gian Franco Luigi Ventura S.a.s., Gabinetto di Fisiokinesiterapia Villamar di Zannol Liliana & C. S.a.s., Laboratorio Analisi e Ricerche Cliniche S.a.s. di Luca della Sala, Studio di Radiologia Medica e Terapia Fisica “Dott. Ignazio Puddu” del Dott. Marco Puddu & C S.a.s., Centro Cardiologico Dott. G. Franco Pittalis e C. S.A.S, Studio Cardiologico del Dott. Cuozzo E.G. S.a.s., Laboratorio di Patologia Clinica Melis & Ponti S.n.c., Cmr della D.Ssa Luisa Vittoria Delogu S.a.s., Studio Odontoiatrico Dott. Piero Leoni & C. S.a.s., Studio Dentistico Specialistico del Dottor Bernardini e C. S.a.s., Studio Fisiokinesiterapico Ortopedico Dott. Giuliano Massazza e Anna De Giudici S.a.s., Gran Sorriso del Dott. Luigi Colomo e C. S.a.s. di Lai Enrico, As. At. “Di Atzori Armando” di Aste Maria Angela e C. S.a.s., Centro di Radiologia e di Ecografia di Assemini del Dott. Walter Tony Palmas S.a.s., Laboratorio Analisi Cliniche di Antonio Falconi S.a.s., in persona dei legali rappresentanti pro tempore, rappresentati e difesi dagli avvocati Mauro Barberio, Stefano Porcu, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia; Regione Autonoma della Sardegna, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentato e difeso dagli avvocati Sonia Sau, Floriana Isola, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia; ATS, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentato e difeso dagli avvocati Paola Trudu, Anna Sedda, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia; Studio Cardiologico Dr. Maurizio Bina S.r.l., non costituito in giudizio; Visti il ricorso, i motivi aggiunti e i relativi allegati;Visti gli atti di costituzione in giudizio della Regione Autonoma della Sardegna e di ATS;Visti tutti gli atti della causa;Relatore nell'udienza pubblica del giorno 2 febbraio 2022 il dott. Gabriele Serra e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale;Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue. FATTO1. Le strutture ricorrenti, autorizzate e accreditate con il servizio sanitario nazionale e regionale (ai sensi degli artt. 8 ter e 8 quater del D.Lgs n. 502/1992 e degli artt. 6 e 7 della Legge regionale n. 10/2006) per l’erogazione di prestazioni di specialistica ambulatoriale (laboratorio di analisi chimico - cliniche, diagnostica per immagini, cardiologia, fisiokinesiterapia, odontoiatria), hanno esposto di essere tutte costituite sotto forma di società di persone.In tale loro qualità, hanno impugnato, con il ricorso principale, la DGR epigrafata nella parte in cui, premesso che il contributo ENPAM dovuto agli erogatori non costituiti in società di capitali non è compreso nel tetto di spesa sanitario regionale, dispone che l’Azienda Tutela della Salute debba prediligere quali erogatori privati le società di capitali in luogo delle società di persone, precisando che per le società di persone che avviino il processo di trasformazione in società di capitali entro 30 giorni dalla pubblicazione della delibera è concessa una proroga del contratto.2. Deducono l'illegittimità della delibera in quanto la stessa è volta ad ottenere l'effetto di evitare di far gravare sull'ente regionale la contribuzione ENPAM in quanto, come da ultimo chiarito dalla sentenza n. 260 del 25.03.2019 del T.A.R. Sardegna, confermata dal Consiglio di Stato con sentenza n. 1539 del 3.03.2020, la Regione è tenuta alla contribuzione ENPAM per i professionisti singoli, gli studi associati e le società di persone, in ragione della disciplina dettata dall’art. 1, commi 39 e 40, della Legge n. 243/2004 e dai DD.PP.RR. 23.03.1988 n. 119 e n. 120, senza che vi sia spazio alcuno per sottrarvisi.La delibera impugnata è allora illegittima, secondo i ricorrenti, in quanto la Regione è priva del potere di individuare preventivamente con quali strutture l’ATS possa o meno stipulare i contratti, discriminando le società di persone rispetto alle società di capitali, in quanto l'art. 8 della L.R. n. 10/2006 affida tale potere alle ASL, mentre alla Regione sono riservati compiti e attribuzioni di programmazione generale, e viola altresì l'apparato normativo che impone che tutti i soggetti che abbiano ottenuto l’accreditamento istituzionale possano stipulare contratti con le ASL, con sviamento di potere e violazione dei principi della libera iniziativa economica e della concorrenza.3. Con un primo ricorso per motivi aggiunti, le ricorrenti hanno promosso ulteriori censure avverso la medesima DGR, in particolare lamentando: - Violazione dell’art. 8, comma 1, della Legge regionale n. 10 del 28.07.2006 e dell’art. 8 quinquies del Decreto Legislativo 30.12.1992 n. 502, nonché eccesso di potere, con riferimento ai tetti di spesa delle strutture sanitarie, in particolare all’interpretazione data da ATS del criterio di remunerazione del fatturato storico. Ciò in quanto, posto che il principale criterio di remunerazione è, da sempre, quello del fatturato storico comprensivo del c.d. extrabudget, la DGR prevede quale criterio di remunerazione non più il solo fatturato storico, bensì quello storico “al netto dei crediti inesigibili". Ora, per quanto appaiano tali solo le prestazioni errate, inappropriate e contestate da ATS, esso è stato invece interpretato dalla Deliberazione 30.06.2021 n. 517 dell'ATS come comprendente anche le prestazioni extrabudget. L'impugnativa della DGR è dunque svolta nella, pur non creduta, ipotesi in cui fosse corretta l'interpretazione datane da ATS, con l’auspicio quindi di una pronuncia di inammissibilità del motivo per difetto di interesse.- Violazione dell’art. 8, comma 1, della Legge regionale n. 10 del 28.07.2006 e dell’art. 8 quinquies del Decreto Legislativo 30.12.1992 n. 502, nonché eccesso di potere proprio con riferimento alla disciplina del c.d. extrabudget contenuto nell'art. 13 degli schemi di contratto.Infatti, è illegittima la previsione per cui l’extrabudget viene remunerato in proporzione al tetto in origine ricevuto (“Le risorse disponibili saranno ripartite tra gli erogatori in misura proporzionale al tetto assegnato per l’anno di riferimento”) e non in proporzione al fatturato sviluppato oltre il tetto di spesa (così da premiare le aziende che abbiano erogato maggiori volumi dimostrando l’effettiva migliore capacità attrattiva dell’utenza). Contestano anche la remunerazione solo eventuale dell'extrabudget e non automatica, sempre che residuino risorse, nonché la decurtazione del 40% nella loro remunerazione, che integrerebbe anche una disparità di trattamento con le strutture ospedaliere per le quali: "a) la remunerazione non è più eventuale (ovviamente se residuino fondi nel finanziamento complessivo); b) le prestazioni sono pagate a tariffa piena; c) le strutture concorrono alla ripartizione in ragione del fatturato prodotto";- Violazione dell’art. 32, comma 8, della Legge n. 449/1997, dell’art. 8, comma 1, della Legge regionale n. 10 del 28.07.2006 e dell’art. 8 quinquies del Decreto Legislativo 30.12.1992 n. 502, nella parte in cui, all’art 6, comma 3, prevede che “Il valore complessivo delle prestazioni erogate al 31 agosto dell’anno di riferimento del presente contratto non può essere superiore al 75% del tetto di spesa annuale di cui al successivo art. 12. Le prestazioni erogate al 31 agosto oltre la misura del 75% non possono essere in alcun caso remunerate, neanche in caso di capienza del tetto annuale a disposizione di ATS”. In tal modo infatti la delibera ha, di fatto, previsto due tetti di spesa infra annuali insuperabili, avendo escluso la compensazione tra i due periodi, senza che ciò appaia normativamente giustificato, posto che il limite è quello del tetto annuale e le strutture, fisiologicamente, affrontano oscillazioni nella richiesta di prestazioni;- Violazione degli art. 8 ter e 8 quinquies del Decreto Legislativo 30.12.1992 n. 502. Violazione dell’art. 8 della Legge regionale 28.07.2006 n. 10 ed eccesso di potere, con riferimento all’art. 9 dello schema di contratto, all’ultimo capoverso, dispone che “La Struttura è tenuta a comunicare con cadenza semestrale, entro il trentesimo giorno dell’ultimo mese entro il quale assolvere l’obbligo, le prestazioni per solventi erogate. Nel caso in cui tale obbligo non sia osservato si procederà a una decurtazione pari all’1% del fatturato per il periodo di riferimento”, che sembrerebbe ricomprendere anche le prestazioni erogate in regime libero professionale. Il che sarebbe illegittimo in quanto la Regione esercita il potere di determinare lo schema di contratto limitatamente al rapporto ASL/strutture accreditate per l’erogazione delle prestazioni in regime SSN, mentre nessun obbligo può imporre quanto alle prestazioni erogate in libera professione;- Eccesso di potere per illogicità e perplessità dell’azione amministrativa. Eccesso di potere per violazione del principio di proporzionalità, con riferimento all’art. 14, ultimo comma, dello schema di contratto: “La Struttura è tenuta alla produzione di apposita nota di credito a fronte della fattura, o parte di essa, contestata. Qualora si rilevi la mancanza di invio di dette note di credito, si procederà alla decurtazione pari all’1% del budget assegnato alla Struttura nel periodo di riferimento”. La previsione è illegittima in quanto non prevede l’ipotesi in cui, a seguito della contestazione da parte dell’ATS, la struttura abbia, a sua volta, contestato la contestazione, avviando il procedimento di controllo e, se del caso, un contenzioso. Imporre l’obbligo di emissione della nota di credito, significa costringere la struttura a rinunciare a tutelarsi in sede procedimentale o giudiziaria.4. Con un secondo ricorso per motivi aggiunti, le strutture ricorrenti hanno impugnato i contratti sottoscritti (con riserva), in esecuzione della DGR n. 13-12 del 9.04.2021, nelle parti oggetto di impugnazione con il ricorso originario e i motivi aggiunti.5. Resiste la Regione Sardegna, che ha richiesto la declaratoria di inammissibilità del ricorso collettivo principale, in quanto parte dei ricorrenti ha mutato la forma giuridica e la loro posizione non è perciò più omogenea, nonché, l’inammissibilità, in relazione al ricorso per motivi aggiunti, quanto alla censura circa il criterio di calcolo dell'extrabudget, in quanto le ricorrenti hanno tetti di spesa diversi e dunque quelle con tetto di spesa maggiore risultano favorite dal criterio impugnato. In ogni caso, nel merito, ha richiesto il rigetto dei ricorsi siccome infondati.In particolare, con riferimento alle censure mosse col ricorso principale, ha richiesto che il Tribunale sollevi questione di legittimità costituzionale dell'art. 1, comma 40 della L. 243/2004 per violazione degli artt. 3, 32, 97 della Costituzione e degli artt. 3, comma 1, lett. a) e 4, lett. i), della legge costituzionale 26 febbraio 1948, n. 3 (Statuto speciale per la Sardegna) o, se più favorevole, dall'art. 117, terzo comma, della Costituzione, in combinato disposto con l'art. 10 della legge costituzionale n. 3 del 18 ottobre 2001.6. Resiste L'ATS -Azienda per la Tutela della Salute, che ha richiesto il rigetto dei ricorsi per motivi aggiunti siccome infondati. 7. Hanno depositato dichiarazione di rinuncia al ricorso principale e ai motivi aggiunti i seguenti ricorrenti: Studio Dentistico Specialistico del Dottor Bernardini e C. S.a.s., Laboratorio Analisi e Ricerche Cliniche S.a.s. di Luca della Sala, Laboratorio di Patologia Clinica Melis & Ponti S.n.c., Centro Cardiologico Dott. G. Franco Pittalis e C. S.a.s, Laboratorio Analisi Biologiche del dott. Stefano Ponti & C. S.a.s., Studio di Radiologia Medica e Terapia Fisica “Dott. Ignazio Puddu” del Dott. Marco Puddu & C S.a.s., Centro Odontoiatrico Specialistico del Dr. Severo Pulixi & C. S.a.s., tutti avendo rappresentato di aver mutato la propria forma societaria in società di capitali e non avendo perciò più interesse alla coltivazione dei giudizi.8. All'udienza pubblica del 2.02.2022 la causa è stata trattenuta in decisione.DIRITTO9. Iniziando dall’esame del ricorso principale, preliminarmente, deve essere esaminata l’eccezione di inammissibilità del ricorso collettivo principale svolta dalla Regione che sostiene che non sarebbero omogenee le posizioni delle ricorrenti, avendo alcune di esse mutato la propria veste giuridica da società di persone in società di capitali. L’eccezione può essere superata sulla scorta della considerazione per cui i soggetti giuridici che hanno mutato la propria forma societaria hanno rinunciato al ricorso, come sopra già ricordato, con dichiarazioni di rinuncia notificate alle parti resistenti e versate in giudizio, con la conseguenza che nei loro confronti deve essere dichiarata l’estinzione del giudizio.9.1. Quanto alle ulteriori strutture ricorrenti che la Regione allega aver mutato veste giuridica (Il Gabinetto di Fisiokinesiterapia Villamar di Zannol Liliana & C. S.a.s., il Gran Sorriso del Dott. Luigi Colomo e C. S.a.s. di Lai Enrico, Centro di Radiologia e di Ecografia di Assemini del Dott. Walter Tony Palmas S.a.s. e il Laboratorio Analisi Cliniche di Antonio Falconi S.a.s.), le ricorrenti hanno offerto prova contraria, dimostrando che le stesse hanno ancora forma giuridica di società in accomandita semplice e, dunque, società di persone (docs. 22-26). L’eccezione preliminare è dunque infondata. 10. Nel merito, il ricorso principale è fondato e deve essere accolto, cogliendo nel segno la censura di violazione dell'art. 8 L.R. n. 10/2006 e degli artt. 8 quater e 8 quinquies del D.Lgs. n. 502/1992.10.1. La DGR è impugnata nella seguente parte: “inoltre, l'Assessore rammenta che, così come disposto dalla sentenza del Consiglio di Stato n. 1539 del 3.3.2020, il contributo ENPAM dovuto agli erogatori privati non costituiti in società di capitali, non è compreso nel tetto di spesa indicato nella presente deliberazione. L'Assessore precisa inoltre che, è cura dell'Azienda per la tutela della Salute (ATS), in qualità di ente preposto alla stipula dei contratti con gli erogatori privati accreditati per l'acquisto delle prestazioni sanitarie, prediligere nella scelta l'operatore per il quale l'obbligo contributivo ENPAM non sia a carico del SSN e ciò nel rispetto del principio di finalizzazione dell'Amministrazione pubblica agli interessi pubblici di ottimizzazione della spesa. Infatti, il maggior costo sostenuto dalle casse della Regione non è teso ad ottenere una prestazione differente o qualitativamente migliore, pertanto, l'Assessore ritiene che, a parità di prestazione, sia doveroso optare per quella con minor costo e medesima qualità. Agli erogatori che avviano il processo di trasformazione da società di persone a società di capitali entro 30 giorni dalla pubblicazione della presente deliberazione, è concessa una proroga del contratto dell'anno precedente per un periodo non superiore a 60 giorni”. 10.2. Come emerge dal contenuto motivazionale della stessa, la previsione di una predilezione da parte di ATS per le società di capitali quali contraenti è stata determinata dalla esistenza della normativa (art. 1, commi 39 e 40, della Legge n. 243/2004) che disciplina il pagamento dei contributi ENPAM che sono dovuti alle società di persone e dalla circostanza che si è ritenuto che tali contributi siano a carico della Regione e non possano essere ricompresi nel tetto di spesa sanitario attribuito a ciascun operatore privato. Tale principio, come noto, è stato affermato dalla giurisprudenza di questo Tribunale, in particolare con la sentenza di questa Sezione n. 260 del 25.03.2019, che ha annullato proprio la deliberazione della Regione del 24 aprile 2018, n. 21/12 nella parte in cui includeva nel finanziamento, destinato all’acquisto di prestazioni di specialistica ambulatoriale da strutture accreditate costituite nella forma di società di persone, anche i contributi ENPAM; decisione confermata dal Consiglio di Stato con sentenza della Sezione III n. 1539 del 3 marzo 2020.A fronte di tale quadro normativo e giurisprudenziale, la Regione, per non sopportare una spesa aggiuntiva (solo) per gli operatori costituiti nelle forme di società di persone, con la delibera oggi gravata, ha allora ritenuto di poter provvedere nel senso di invitare l'ATS a dare una "preferenza", tra le strutture accreditate, in favore degli erogatori privati costituiti in società di capitali nella stipula dei contratti sanitari, affermando espressamente che tale potere si fonda sul "principio di finalizzazione dell'Amministrazione pubblica agli interessi pubblici di ottimizzazione della spesa. Infatti, il maggior costo sostenuto dalle casse della Regione non è teso ad ottenere una prestazione differente o qualitativamente migliore, pertanto, l'Assessore ritiene che, a parità di prestazione, sia doveroso optare per quella con minor costo e medesima qualità".10.3. Ad avviso del Collegio la Regione non può tuttavia operare tale distinzione nell'attività di programmazione in materia sanitaria. Le norme che assumono rilievo in materia non consentono, infatti, in alcuna misura, un siffatto potere di preferenza di un operatore privato accreditato rispetto ad un altro solo in ragione della forma giuridica che riveste ed in ragione del regime contributivo cui la normativa generale lo assoggetta. Invero, né gli artt. 7 e 8 della L.r. n. 10/2006, né gli artt. 8 quater e 8 quinques del D.Lgs. n. 502/1992 riconoscono alla Regione, nel suo potere di programmazione della spesa sanitaria e approvazione dello schema di contratto – ma, a ben vedere, neppure alle Aziende Sanitarie – il potere di privilegiare nella scelta degli operatori accreditati con cui contrattare le società di capitali in luogo delle società di persone. Al contrario, tutti gli operatori accreditati ad erogare prestazioni per conto del Servizio Sanitario Nazionale, che peraltro ricevono l'accreditamento in quanto le prestazioni sono ritenute meritevoli di essere remunerate dalla finanza pubblica in quanto compatibili (e dunque utili) per coprire il fabbisogno della popolazione, sono posti tra loro in condizioni di parità, quantomeno, ai fini qui rilevanti, sotto il profilo della loro natura giuridica. Nè la Regione può giustificare la scelta fatta facendo riferimento, come afferma la Delibera impugnata, al generale principio dell'ottimizzazione della spesa e del contenimento dei costi, in quanto i poteri di cui dispone in materia incontrano comunque ed evidentemente il limite della non discriminazione degli operatori accreditati sulla sola base della forma giuridica societaria prescelta, in assenza di una espressa disposizione che, in disparte la sua eventuale legittimità costituzionale, riconosca alla stessa Regione il potere di prediligere le società di capitali alle società di persone, a parità di accreditamento. Non sussiste quindi alcuna norma di diritto positivo che fondi il potere della Regione di privilegiare le società di capitali rispetto alle società di persona nella contrattazione sanitaria a fronte di una posizione di eguale accreditamento delle stesse. Nè tale potere può ritenersi giustificato dall’applicazione dei principi di contenimento della spesa sanitaria.10.4. Ne discende l'illegittimità della DGR impugnata in parte qua, poiché adottata in violazione delle norme che regolano il potere regionale in materia di programmazione sanitaria, con conseguente discriminazione priva di giustificazione normativa delle società di persone regolarmente accreditate rispetto alle società di capitali e lesione, irragionevole e anch'essa senza ragione di bilanciamento, del principio di libera iniziativa economica degli operatori sanitari, il cui filtro è rappresentato dall'ottenimento dei provvedimenti di autorizzazione e accreditamento all'erogazione di prestazioni per conto del servizio sanitario. 11. La Regione, con la propria memoria difensiva, ha richiamato i commi 39 e 40 dell'art. 1 della L. 243/2004, che sono stati appunto interpretati dalla giurisprudenza di questo T.A.R. e del Consiglio di Stato come norme che prevedono proprio un regime contributivo differenziato per le società di capitali e per le società di persone operanti in campo sanitario: infatti, per le prime, il contributo ENPAM grava su di esse stesse, mentre per le seconde è interamente a carico della Regione.A fronte di tale dato normativo, secondo la Regione, in chiave costituzionalmente orientata, si dovrebbe ritenere che la norma non imponga di contrattare ugualmente e a parità di condizioni con tutti gli operatori sanitari accreditati, stabilendo solo quale regime contributivo si applica in caso di stipulazione del contratto. Viceversa, laddove si ritenga che la norma imponga un obbligo di acquisto delle prestazioni da parte di tutti gli operatori accreditati, senza poter preferire le società di capitali al cui carico resta la contribuzione ENPAM, allora l'art. 1, comma 40 della L. n. 243/2004 sarebbe incostituzionale per violazione degli artt. 3, 32, 97 della Costituzione e degli artt. 3, comma 1, lett. a) e 4, lett. i), della legge costituzionale 26 febbraio 1948, n. 3 (Statuto speciale per la Sardegna) o, se più favorevole, dall'art. 117, terzo comma, della Costituzione, in combinato disposto con l'art. 10 della legge costituzionale n. 3 del 18 ottobre 2001.11.1. Le argomentazioni della Regione non possono essere condivise, essendo focalizzate su un parametro normativo che è solo indirettamente rilevante nella presente fattispecie. Il provvedimento impugnato non è infatti illegittimo per violazione dell'art. 1, comma 40 L. n. 243/2004, di cui si chiede l'interpretazione costituzionalmente orientata o la valutazione di non manifesta infondatezza dell'illegittimità costituzionale, bensì delle norme in materia sanitaria sopra richiamate (artt. 7 e 8 L.R. n. 10/2006 e artt. 8 quater e 8 quinques del D.Lgs. n. 502/1992) e dei principi di parità di trattamento e libera iniziativa economica, che non riconoscono alla Regione il potere di prediligere la contrattazione con le società di capitali accreditate a discapito delle società di persone, del pari accreditate. Che poi, nel caso di specie, tale predilezione sia stata originata, in fatto, dall'esistenza di una norma primaria che impone alla Regione il pagamento dell'ENPAM per le società di persone e non per quelle di capitali, è circostanza che rileva solo alla stregua del motivo che ha condotto all'adozione del provvedimento impugnato. In altre parole, la questione di legittimità costituzionale dell'art. 1, comma 40, L. n. 243/2004 prospettata, a prescindere da ogni questione sulla sua fondatezza, manca dell'altro elemento fondamentale che il giudice a quo è chiamato a vagliare ai sensi dell'art. 23 della L. n. 87/1953, i.e. che "il giudizio non possa essere definito indipendentemente dalla risoluzione della questione di legittimità costituzionale", nel senso che la norma contestata sia pregiudiziale e indispensabile per la decisione.11.2. L'irrilevanza, ai fini del decidere, di una eventuale declaratoria di illegittimità costituzionale può, ad avviso del Collegio, nel processo amministrativo impugnatorio, essere verificata attraverso un giudizio, tipicamente controfattuale, per cui è necessario verificare se, eliminando la norma della cui legittimità costituzionale si dubita, viene a mutare l'esito del giudizio di annullamento (o non annullamento) dell'atto impugnato. 11.3. Nel caso di specie, quand'anche dovesse essere dichiarata l'illegittimità costituzionale dell'art. 1, comma 40 L. n. 243/2004, il provvedimento regionale resterebbe illegittimo per le ragioni sin qui illustrate, poiché comunque non sarebbe consentito alla Regione preferire la contrattazione con le società di capitali accreditate in luogo delle società di persone del pari accreditate; ciò discende proprio dal già richiamato rilievo per cui il provvedimento in questione non è illegittimo per violazione dell'art. 1, comma 40 L. n. 243/2004, bensì per violazione delle norme che regolamentano il potere regionale in materia di programmazione sanitaria. Che poi l'eventuale accoglimento della questione di costituzionalità prospettata dalla Regione potrebbe determinare, per la Regione stessa, una utilità di fatto, i.e. il risparmio di spesa, anche tale da condurla eventualmente alla rimozione in autotutela dell'atto impugnato, non è circostanza che può assumere giuridica rilevanza al fine della valutazione che questo giudice è chiamato a svolgere circa la legittimità della DGR; che, si ribadisce, resterebbe illegittima per le medesime ragioni già qui individuate anche se venisse dichiarata l'illegittimità costituzionale dell'art. 1, comma 40 cit.Consegue che il giudizio può, e deve, essere definito indipendentemente dalla questione di costituzionalità prospettata dalla Regione. 11.4. Le medesime argomentazioni valgono, all'evidenza, per il tentativo di interpretazione costituzionalmente orientata della norma proposta dalla Regione, che infatti muove dall'erroneo presupposto per cui il dovere di parità di trattamento tra società di capitali e società di persone nella contrattazione discenderebbe dall'art. 1, comma 40 cit., ma così non è. È infatti senz'altro vero che la norma disciplina solo il regime contributivo e non impone una eguale contrattazione tra le due tipologie societarie, ma tale dovere di non discriminazione (rectius: assenza di potere di discriminazione) in base alla forma societaria prescelta tra operatori accreditati discende invece dalle norme che disciplinano il potere regionale di programmazione sanitaria e dai principi generali sopra richiamati. Nuovamente dunque, non è rilevante lo sforzo interpretativo operato sull'art. 1, comma 40 cit.11.5. Conseguentemente, alla luce delle superiori argomentazioni, il ricorso principale deve essere accolto e, per l'effetto, deve essere annullata, nella sola parte impugnata e di interesse per i ricorrenti, la DGR n. 13/12 del 9.04.2021.12. Venendo all’esame del primo ricorso per motivi aggiunti, anche qui in via preliminare, deve essere disattesa l’eccezione di inammissibilità del ricorso collettivo per non essere omogenee le posizioni delle ricorrenti in relazione alla censura sul calcolo del c.d. extrabudget, connesso al tetto di spesa assegnato e non al fatturato complessivo, siccome esse avrebbero tetti di spesa diversi e dunque alcune beneficerebbero della previsione. L’eccezione è infondata, in quanto essa si basa su un dato fattuale, quello della diversità di tetti di spesa tra le ricorrenti per gli anni precedenti, che è a ben vedere neutro rispetto alla censura proposta, in base alla quale sarebbe illegittimo che il c.d. extrabudget venisse calcolato sulla base del tetto di spesa e non del fatturato complessivo. È infatti senz’altro vero che, ad oggi, alcune strutture ricorrenti ottengono più di altre quale remunerazione dell’extrabudget, ma non è questa la verifica che deve essere fatta al fine di valutare l’interesse coincidente tra le ricorrenti alla formulazione del ricorso, poiché il ricorso non mira ad una diversa modalità del calcolo del tetto di spesa, bensì proprio alla sostituzione di tale criterio con quello del fatturato complessivo. Per cui non può assumere rilevanza la circostanza che alcune strutture siano favorite rispetto ad altre a criterio vigente, bensì ed al più, dovrebbe emergere, ma così non è, che la modifica del criterio determinerebbe uno svantaggio per alcune strutture e non per altre. Ma è una valutazione del tutto ipotetica dell’interesse a ricorrere omogeneo delle strutture, che non può avere ingresso in questa sede. Di tal che, deve essere affermata l’ammissibilità del ricorso per motivi aggiunti proposto. 13. Nel merito, il primo motivo è inammissibile per difetto di interesse, non essendo lesiva della posizione delle ricorrenti la DGR impugnata in parte qua.Come rappresentato dalla stessa ricorrente, il motivo di ricorso si fonda sulla possibile interpretazione della previsione della DGR per cui “il fatturato storico al netto dei crediti inesigibili dell’ultimo biennio 2018-2019 … (si precisa che per fatturato storico si intende l’erogato a favore dei cittadini residenti nel territorio della Regione comprensivo del cosiddetto extrabudget …)” potrebbe non ricomprendere le prestazioni extrabudget non pagate per carenza di risorse. Tale è l’interpretazione della DGR offerta dall’ATS con Deliberazione 30.06.2021 n. 517: “Dal fatturato del biennio sono state detratte le somme inesigibili, vale a dire le somme contestate a seguito dei controlli sanitari ovvero per superamento del tetto e che residuano anche dopo il pagamento dell’extrabudget” e il motivo di ricorso avverso la DGR è dunque proposto per l’ipotesi in cui sia corretta tale interpretazione. Sul punto però è la stessa Regione Sardegna che afferma che la DGR “non ha introdotto modifiche rispetto agli anni precedenti con riguardo all'extrabudget. Prevede, infatti, che il fatturato storico sia rappresentato dall'erogato, incluso l'extrabudget, con la sola esclusione dei crediti inesigibili (perchè ad esempio contestati in via definitiva ex art. 16 del contratto)” (cfr. pag. 12 memoria Regione). Il motivo è perciò inammissibile per difetto di interesse.14. Il secondo motivo è infondato e deve essere rigettato. Con esso, come visto, le strutture in epigrafe contestano l'art. 13 dello schema di contratto con cui viene disciplinata la remunerazione dell'extrabudget, in particolare con riferimento alla sua remunerazione solo eventuale ("potranno essere eventualmente remunerate"), alla decurtazione del 40% della tariffa e, soprattutto, alla remunerazione "in misura proporzionale al tetto assegnato per l’anno di riferimento” e non con riguardo al fatturato complessivamente sviluppato, come peraltro previsto, con disparità di trattamento, per le strutture ospedaliere, anche per le prestazioni di specialistica ambulatoriale. 14.1. Sul punto deve premettersi che, in materia di programmazione sanitaria “le scelte operate dall’amministrazione sono sindacabili dall'autorità giudiziaria, solo nei limiti in cui esse risultino illogiche o irrazionali. Va ribadito che l'osservanza del tetto di spesa in materia sanitaria rappresenta un vincolo ineludibile che costituisce la misura delle prestazioni sanitarie che il Servizio sanitario nazionale può erogare e può quindi permettersi di acquistare da ciascun erogatore privato. La ragione dell’ampia discrezionalità di cui è connotato il potere dell’amministrazione sta nell’esigenza di bilanciare interessi diversi e per certi versi contrapposti, ovvero l'interesse pubblico al contenimento della spesa, il diritto degli assistiti alla fruizione di adeguate prestazioni sanitarie, le aspettative degli operatori privati che si muovono secondo una legittima logica imprenditoriale e l'assicurazione della massima efficienza delle strutture pubbliche che garantiscono l'assistenza sanitaria a tutta la popolazione secondo i caratteri tipici di un sistema universalistico. (…) fuori dai vincoli relativi ai livelli essenziali e ad oggettivi criteri di logicità, ragionevolezza, economicità e di appropriatezza, quest'ordine di scelte comporta per sua natura una sfera di discrezionalità particolarmente ampia. Perciò, il giudice deve limitarsi a valutare se sussistono profili di evidente illogicità, di contraddittorietà, di ingiustizia manifesta, di arbitrarietà o di irragionevolezza della determinazione e dei modi di adozione della stessa” (T.A.R. Sardegna, Sez. I, 31 agosto 2018, n. 766).Proprio con riferimento alla remunerazione dell'extrabudget, la recente giurisprudenza del Consiglio di Stato (cfr. Consiglio di Stato, Sez. III, 7 dicembre 2021, n. 8161), nel richiamare anche la giurisprudenza della Corte di Cassazione, ha evidenziato che il “D.Lgs. n. 30 dicembre 1992, n. 502, art. 8-sexies, comma 1, dispone che le "strutture che erogano assistenza ospedaliera e ambulatoriale a carico del Servizio sanitario nazionale sono finanziate secondo un ammontare globale predefinito indicato negli accordi contrattuali di cui all'art. 8-quinquies e determinato in base alle funzioni assistenziali e alle attività svolte nell'ambito e per conto della rete dei servizi di riferimento", mentre il precedente art. 8-quinquies, al comma 1, lett. d), prevede che le Regioni stabiliscano i "criteri per la determinazione della remunerazione delle strutture ove queste abbiano erogato volumi di prestazioni eccedenti il programma preventivo concordato, tenuto conto del volume complessivo di attività e del concorso allo stesso da parte di ciascuna struttura" (Cass. Civ., Sez. III, 6 luglio 2020, n. 13884).Secondo la Corte di Cassazione tanto "la fissazione del tetto massimo annuale di spesa sostenibile con il fondo sanitario, per singola istituzione o per gruppi di istituzioni", quanto "la determinazione dei preventivi annuali delle prestazioni", risulta "rimessa ad un atto autoritativo e vincolante di programmazione regionale, e non già ad una fase concordata e convenzionale", visto che "tale attività di programmazione, tesa a garantire la corretta gestione delle risorse disponibili, assume valenza imprescindibile in quanto la fissazione dei limiti di spesa rappresenta l'adempimento di un preciso ed ineludibile obbligo che influisce sulla possibilità stessa di attingere le risorse necessarie per la remunerazione delle prestazioni erogate" (Cass. Sez. III, sent. n. 27997 del 2019, cit., che richiama Cons. St. Ad. Plen., sent. 12 aprile 2012, n. 3). In altri termini, "l'osservanza del tetto di spesa in materia sanitaria rappresenta un vincolo ineludibile che costituisce la misura delle prestazioni sanitarie che il Servizio sanitario nazionale può erogare e che può permettersi di acquistare da ciascun erogatore privato", di tal che si è ritenuta persino "giustificata (anche) la mancata previsione di criteri di remunerazione delle prestazioni extra budget", e ciò in ragione della "necessità di dover comunque rispettare i tetti di spesa e, quindi, il vincolo delle risorse disponibili" (così, in motivazione, Cass. Sez. 3, sent. n. 27608 del 2019, cit., la quale richiama Cons. St. Sez. 3, sent. 10 febbraio 2016, n. 566; Cons. St., Sez. 3, sent. 10 aprile 2015, n. 1832).Una conclusione, questa, che si è ritenuto essere confortata dalle stesse norme vigenti in materia (L. 27 dicembre 1997, n. 449, art. 32, comma 8, D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, art. 12, comma 3, e D.Lgs. n. 15 dicembre 1997, n. 446, art. 39), le quali "hanno disposto che, in condizioni di scarsità di risorse e di necessario risanamento del bilancio, anche il sistema sanitario non può prescindere dall'esigenza di perseguire obiettivi di razionalizzazione finalizzati al raggiungimento di una situazione di equilibrio finanziario attraverso la programmazione e pianificazione autoritativa e vincolante dei limiti di spesa dei vari soggetti operanti nel sistema" (Cass. Sez. 3, sent. n. 27608 del 2019, cit.).Quello, infatti, che viene in rilievo in tale ambito è "un potere connotato da ampi margini di discrezionalità, posto che deve bilanciare interessi diversi e per certi versi contrapposti, ovvero l'interesse pubblico al contenimento della spesa, il diritto degli assistiti alla fruizione di adeguate prestazioni sanitarie, le aspettative degli operatori privati che si muovono secondo una legittima logica imprenditoriale e l'assicurazione della massima efficienza delle strutture pubbliche che garantiscono l'assistenza sanitaria a tutta la popolazione secondo i caratteri tipici di un sistema universalistico". Il tutto, però, sempre nella prospettiva "che il perseguimento degli interessi collettivi e pubblici compresenti nella materia" non resti "subordinato e condizionato agli interessi privati i quali, per quanto meritevoli di tutela, risultano cedevoli e recessivi rispetto a quelli pubblici" (nuovamente, Cass. Sez. 3, sent. n. 27608 del 2019, cit.), giacché, in definitiva, gli "operatori privati restano liberi di valutare la convenienza a continuare ad operare in regime di accreditamento accettando le limitazioni imposte, oppure di collocarsi al di fuori del servizio sanitario nazionale e continuare ad operare privatamente" (cfr. Corte Cost., sent. 26 maggio 2005, n. 200).Nello stesso senso, la giurisprudenza amministrativa di primo grado ha già avuto modo di rilevare che "l’invalicabilità del “limite massimo di finanziamento assegnato dalle ASP alle singole strutture private accreditate” è pienamente in linea con la ratio di tutela della finanza pubblica sottesa al tetto di spesa, laddove invece meccanismi di remunerazione extra budget (quali l’istituto della regressione tariffaria) hanno rilevanza residuale ed eventuale: “In materia sanitaria, l'osservanza del tetto di spesa rappresenta un vincolo ineludibile che costituisce la misura delle prestazioni sanitarie che il SSN può erogare e può quindi permettersi di acquistare da ciascun erogatore privato; di conseguenza deve considerarsi giustificata (anche) la mancata previsione di criteri di remunerazione delle prestazioni extra budget, per la necessità di dover comunque rispettare i tetti di spesa e, quindi, il vincolo delle risorse disponibili” (TAR Calabria Catanzaro, Sez. II, 18.12.2018, n. 2144); orientamento confermato in sede d'appello dal Consiglio di Stato, che ha affermato che "la facoltà, per le Regioni, di determinare criteri per la remunerazione delle prestazioni erogate al sopra del tetto di spesa previsto dall'art. 8-quinquies, comma 1, lett. d), del d. lgs. n. 502 del 1992 non implica che alle stesse Regioni sia precluso, in circostanze particolarmente "stringenti" come quelle determinate dal Piano di rientro, di stabilire legittimamente il criterio secondo cui nessuna remunerazione è prevista (Cons. St., sez. III, 25 marzo 2016, n. 1244)" (Consiglio di Stato, Sez. III, 11.11.2020, n. 6936). 14.2. Orbene, a fronte di tale quadro ermeneutico, il motivo di ricorso non può trovare accoglimento, in quanto la Regione, con la DGR impugnata, ha dettato un criterio di remunerazione dell'extrabudget che non può essere ritenuto illogico o irrazionale, rientrando perciò le scelte operate tra le possibili soluzioni legittime da adottare nell'ambito della discrezionalità riconosciuta alla Regione in materia. Invero, la previsione solo eventuale di una remunerazione dell'extrabudget e la decurtazione del 40% della tariffa per esso, alla luce della ampia giurisprudenza sopra richiamata, risultano del tutto legittime scelte discrezionali che la Regione può compiere nella determinazione dei criteri per remunerare l'extrabudget. Ancora, quanto all'aspetto per cui il parametro di remunerazione dell'extrabudget non dovrebbe essere quello del tetto di spesa, bensì quello del fatturato complessivo delle singole strutture, le ricorrenti assumono tale dato ritenendo legittima la seguente proposizione: "quanto maggiore è la percentuale di extrabudget realizzato, tanto maggiore sarà la quota di compenso spettante (con un giudizio di comparazione tra le strutture incentrato sulla quota prodotta da ciascuna)" (pag. 20 motivi aggiunti), affermando l'illegittimità della delibera perché "quand’anche una struttura intendesse investire sull’extrabudget per crescere e aspirare a un tetto maggiore" le sarebbe impedito (pag. 9-10 memoria di replica).Tuttavia, proprio tale assunto è direttamente censurato dal Consiglio di Stato che, in fattispecie che può essere assimilabile alla presente, afferma "l’illogicità ed irrazionalità in sé della scelta posta a base delle deliberazioni, che è quella di premiare gli operatori che abbiamo violato il limite del budget di spesa, realizzando prestazioni extra budget, incrementando il fatturato in modo da far aumentare il valore della media dei fatturati dell’ultimo triennio per ottenere un valore più alto, attraverso cui conseguire l’assegnazione di un tetto di spesa superiore nell’anno successivo" (Consiglio di Stato, Sez. III, 7 dicembre 2021, n. 8161). In altre parole dunque, le ricorrenti vorrebbero una determinazione dell'extrabudget calcolata sul fatturato complessivo e non sul tetto di spesa, utilizzando perciò anche l'extrabudget prodotto, così da mirare a produrne ("investire") quote maggiori, sì da acquisire negli anni successivi tetti di spesa maggiori; ma, ha chiarito il Consiglio di Stato che è proprio tale logica ad essere illegittima, in quanto stimola un aumento delle prestazioni extrabudget, in contrasto con il vincolo imposto dal tetto di spesa: "l’art. 8 quinquies del d.lgs. n. 502/92 non consente la remunerazione delle prestazioni che eccedono il tetto di spesa, in quanto la funzionalità del sistema di programmazione della spesa sanitaria presuppone il rispetto dei limiti di spesa stabiliti: la Regione con tali delibere, premia invece la produzione extra budget, penalizzando le strutture che rispettano il tetto assegnato ai fini del contenimento della spesa pubblica" (ancora Cons. Stato, Sez. III, 7 dicembre 2021, n. 8161). 14.3. In ultimo, oltre ai già richiamati tutti gli assunti in merito alla discrezionalità dell'amministrazione, vale rilevare che non pare sussistere nemmeno la denunciata disparità di trattamento con le strutture ospedaliere, in quanto, come chiarito dalla Regione, la diversa remunerazione dell'extrabudget opera solo per le diverse prestazioni ambulatoriali in regime di day service, mentre per la residuale e minima quota di prestazioni di specialistica ambulatoriale, comparabili con quelle che svolgono le ricorrenti, "le strutture ospedaliere sottoscrivono lo stesso contratto delle ricorrenti e concorrono alla remunerazione dell'extrabudget sulla base del criterio contestato" (pag. 15 memoria). La circostanza, incontestata quale elemento fattuale, conduce all'applicazione del principio di diritto per cui "il vizio di eccesso di potere per disparità di trattamento è configurabile soltanto nel caso di assoluta identità di situazioni di fatto e di conseguente assoluta irragionevole diversità di trattamento riservato alle stesse" (T.A.R. Sardegna, Sez. II, 30 aprile 2021, n. 322). Per tutte le superiori ragioni il motivo di ricorso non può trovare accoglimento.15. Il terzo motivo del ricorso per motivi aggiunti è infondato e deve essere rigettato. Le ricorrenti impugnano infatti l’art 6, comma 3 dello schema di contratto, che prevede che “il valore complessivo delle prestazioni erogate al 31 agosto dell’anno di riferimento del presente contratto non può essere superiore al 75% del tetto di spesa annuale di cui al successivo art. 12. Le prestazioni erogate al 31 agosto oltre la misura del 75% non possono essere in alcun caso remunerate, neanche in caso di capienza del tetto annuale a disposizione di ATS”. La clausola in esame è invero già stata ritenuta più volte legittima da questo Tribunale, con giurisprudenza a cui questo Collegio intende dare continuità, non essendo state portate ragioni idonee a discostarsene. Invero, “pur essendo indubbio che la Regione Sardegna e le aziende sanitarie (oggi, la A.T.S. Sardegna) determinano solo nel corso dell’anno, e con notevole ritardo (il che si può ormai considerare come fatto notorio), l’entità del finanziamento complessivo da destinare ai contratti con le strutture accreditate, nondimeno - nell’applicare la clausola in questione, che rappresenta un limite massimo non minimo – le strutture non potranno che riferirsi al tetto provvisorio di spesa per ciascuna di esse, recuperando, nei mesi successivi alla assegnazione definitiva dei finanziamenti, le prestazioni non erogate (fino al raggiungimento del limite annuale di spesa attribuito). Il limite individuato nello schema di contratto, d’altronde, ha un’evidente fondamento nel garantire che il tetto attribuito alla struttura sia distribuito, con una certa uniformità, nell’arco dell’anno e non utilizzato interamente nella prima parte dell’anno” (T.A.R. Sardegna, Sez., I, 25 marzo 2019, n. 260; anche T.A.R. Sardegna, Sez., I, 31 agosto 2018, n. 766 per cui “la previsione appare del tutto ragionevole. La ratio non è altro che quella di garantire che le attività vengano svolte con regolarità per l'intero anno evitando che l’esaurimento del budget possa determinare un calo dell’offerta di prestazioni. Il meccanismo che la clausola vuole evitare è del tutto comprensibile. Si tratta di evitare i lunghi tempi di attesa che, in conseguenza di una erogazione non continua e regolare, si creano presso le strutture pubbliche”). Il motivo di ricorso è dunque infondato. 16. Con il quarto motivo viene impugnato l’art. 9 dello schema di contratto, all’ultimo capoverso, ove dispone che “La Struttura è tenuta a comunicare con cadenza semestrale, entro il trentesimo giorno dell’ultimo mese entro il quale assolvere l’obbligo, le prestazioni per solventi erogate. Nel caso in cui tale obbligo non sia osservato si procederà a una decurtazione pari all’1% del fatturato per il periodo di riferimento”, che laddove ricomprendesse anche le prestazioni erogate in regime libero professionale, sarebbe illegittimo in quanto la Regione non avrebbe il potere di imporre obblighi relativi a rapporti giuridici a cui essa è estranea. La Regione controdeduce che, posta la libera scelta delle strutture di erogare prestazioni quali componenti del SSR, “l'acquisizione anche dei dati relativi all’entità e alla tipologia delle prestazioni per solventi è indispensabile per determinare il fabbisogno effettivo della popolazione sul territorio regionale il quale, a sua volta, è un elemento fondamentale ai fini della determinazione del tetto di spesa regionale”.16.1. La controdeduzione regionale appare al Collegio convincente. Deve infatti sul punto ricordarsi che la disciplina di cui al D.lgs. n. 502/1992, anche con riferimento alle prestazioni sanitarie rese al di fuori del SSN, prevede comunque un regime di autorizzazione alla realizzazione e all’esercizio dell’attività. In tal senso infatti, l’art. 8-bis, comma 3 D.lgs. n. 502/1992 prevede che “la realizzazione di strutture sanitarie e l’esercizio di attività sanitarie, l’esercizio di attività sanitarie per conto del Servizio sanitario nazionale e l’esercizio di attività sanitarie a carico del Servizio sanitario nazionale sono subordinate, rispettivamente, al rilascio delle autorizzazioni di cui all’articolo 8-ter, dell’accreditamento istituzionale di cui all’articolo 8- quater, nonché alla stipulazione degli accordi contrattuali di cui all’articolo 8-quinquies”; il successivo art. 8-ter, comma 3 peraltro, subordina l’autorizzazione alla realizzazione di strutture sanitarie, anche che non operano in regime di accreditamento, alla verifica di compatibilità del progetto da parte della Regione, “effettuata in rapporto al fabbisogno complessivo e alla localizzazione territoriale delle strutture presenti in ambito regionale, anche al fine di meglio garantire l’accessibilità ai servizi e valorizzare le aree di insediamento prioritario di nuove strutture”.L’inerenza dei dati richiesti alla determinazione del fabbisogno regionale in relazione alla localizzazione delle strutture è dunque determinante nella valutazione della legittimità della clausola contrattuale in esame, che si inserisce in un sistema di pianificazione dell’attività sanitaria che il legislatore non ha ritenuto di liberalizzare tout court, bensì, pur superando il precedente modello concessorio, mantenendola nell’alveo di una attività di pianificazione e programmazione da parte della Regione, per garantire la miglior tutela della salute e i livelli essenziali assistenziali. 16.2. Tali considerazioni vieppiù debbono essere svolte in relazione alle strutture accreditate ad erogare prestazioni per conto del SSR, in quanto il complesso dei dati delle prestazioni erogate, anche quelle che non siano coperte con risorse appartenenti alla finanza pubblica, si rileva necessario al fine di programmare la spesa sanitaria e determinare così i tetti di spesa per l’erogazione delle prestazioni da parte dei privati accreditati. Ed è proprio lo stretto collegamento, ben esposto dalla Regione, che intercorre tra l’acquisizione dei dati richiesti e la determinazione del tetto di spesa che conduce a ricordare che, per quanto non si tratti di questione afferente alla determinazione del tetto di spesa, assumono rilevanza i noti principi operanti in materia e già sopra richiamati sub. par. 14. E la previsione in discorso, proprio in ragione della finalità a cui è rivolta in relazione alla programmazione sanitaria e alla determinazione del fabbisogno regionale, non appare irragionevole.Il motivo è perciò infondato. 17. L’ultimo motivo del ricorso per motivi aggiunti denuncia l’illegittimità dell’art. 14, ultimo comma, dello schema di contratto: “La Struttura è tenuta alla produzione di apposita nota di credito a fronte della fattura, o parte di essa, contestata. Qualora si rilevi la mancanza di invio di dette note di credito, si procederà alla decurtazione pari all’1% del budget assegnato alla Struttura nel periodo di riferimento”. A fronte della censura di illegittimità della previsione poiché sostanzialmente importante una rinuncia alla tutela giurisdizionale, la Regione sostiene che “il contratto, tuttavia, all'art. 16, in caso di contestazione delle fatture a seguito dei controlli sulle prestazioni, prevede la sospensione del pagamento e la possibilità per le strutture private di formulare controdeduzioni nell'ampio termine di 30 giorni”, con provvedimento conclusivo poi impugnabile.Le ricorrenti replicano che l’art. 16 è invece applicabile alla sola diversa ipotesi della risoluzione del contratto che avviene a seguito di gravi e/o ripetute violazioni da intendersi sussistenti “… quando sono inviate alla struttura almeno tre comunicazioni scritte che evidenzino comportamenti riconducibili a ciascuna delle fattispecie sopra riportate”.17.1. Ora, a ben vedere, l’art. 16 dello schema di contratto, in senso contrario a quanto rappresentato dalle ricorrenti, non appare riferibile in realtà alle sole ipotesi di risoluzione del contratto per gravi e/o ripetute violazioni, che è fattispecie disciplinata dal successivo art. 16 bis, che prevede a sua volta ipotesi specifiche e un procedimento autonomo per la contestazione. L’art. 16 disciplina invece le modalità di pagamento delle fatture, prevedendo che “la Struttura dovrà provvedere ad inviare mensilmente all’ATS i riepiloghi indicanti il numero e la tipologia delle prestazioni effettuate nel mese di riferimento entro il termine di 10 giorni di cui al precedente art.15. L'ATS, entro 60 giorni dalla presentazione della fattura elettronica, unitamente all’impegnativa SSN e ai relativi dati di attività su supporto informatico, previa verifica della regolarità amministrativa e contabile, provvederà al pagamento dell’importo fatturato, fatti salvi eventuali conguagli come di seguito specificato l’ATS, sulla base delle risultanze dei controlli sanitari e di appropriatezza effettuati, provvederà a quantificare l’importo da conguagliare, anche su fatture relative ai mesi successivi, richiedendo all’erogatore privato l’emissione della nota di accredito, e in tal caso sospendendo contestualmente il pagamento dell’importo contestato, o di addebito (fattura integrativa). La Struttura dovrà effettuare le eventuali controdeduzioni all’ATS entro 30 giorni dal ricevimento della richiesta di emissione della nota di credito.In caso contrario, la contestazione diventa definitiva e la Struttura dovrà emettere la nota di credito per l’importo contestato. Qualora la Struttura presenti controdeduzioni, L’ATS, nel successivo termine di 30 giorni chiuderà il procedimento di contestazione accogliendo o respingendo, in tutto o in parte, le controdeduzioni. In tale ultimo caso la Struttura ha l’obbligo di emettere la nota di credito per l’intero importo richiesto”.17.2. Ora, a fronte di una norma (l’art. 16) pur esaustiva sulle modalità di emissione, contestazione e pagamento delle fatture, l’art. 14 qui impugnato, rubricato “Metodologia del sistema dei controlli”, recita effettivamente all’ultimo alinea che “la Struttura è tenuta alla produzione di apposita nota di credito a fronte della fattura, o parte di essa, contestata. Qualora si rilevi la mancanza di invio di dette note di credito, si procederà alla decurtazione pari all’1% del budget assegnato alla Struttura nel periodo di riferimento”, che apparirebbe, ad una piana lettura, antinomico rispetto all’art. 16 dello stesso schema di contratto.Tuttavia, alla luce del chiaro contenuto dell'art. 16, deve essere rigettato il motivo di ricorso, in ragione della possibilità – e invero doverosità, pena la violazione dei principi effettivamente richiamati dai ricorrenti – di leggere l'art. 14 in combinato disposto con l'art. 16, che prevede un articolato procedimento in contraddittorio per le contestazioni delle fatture, che salvaguarda la possibilità per le strutture private di controdedurre e, eventualmente, impugnare i provvedimenti finali. In altre parole perciò, l'art. 14 può essere ragionevolmente interpretato nel senso unico di prevedere che, come disposto dall'art. 16, in presenza di contestazioni sulle fatture, venga aperto il procedimento in contraddittorio con la struttura e solo all'esito di esso, permanendo la contestazione e salvo il diritto alla tutela giurisdizionale, l’emissione della nota di credito. Discende il rigetto del motivo di ricorso, ancorchè alla luce dell'interpretazione, unica conforme ai principi di proporzionalità e garanzia della tutela giurisdizionale, sopra esposta, derivante dal combinato disposto della sintetica clausola di cui all'art. 14 dello schema di contratto con il successivo e ampio art. 16 dello schema di contratto. 18. Quanto al secondo ricorsi per motivi aggiunti, con cui sono stati impugnati i contratti sottoscritti dalle strutture nelle parti in cui riproducono le clausole degli schemi di contratto impugnate con i primi motivi aggiunti, deve invero ritenersi che la domanda sia inammissibile per difetto di giurisdizione del giudice amministrativo, in quanto quest’ultimo non può conoscere della sorte del contratto stipulato in forza di un atto amministrativo presupposto illegittimo, come avviene, invece e ad esempio, nella materia degli appalti pubblici, in cui il giudice amministrativo dispone di norme ad hoc (artt. 121-122 cod. proc. amm.) per intervenire sul contratto stipulato in forza di atti della procedura illegittimi ed annullati.18.1. Come ha chiarito la giurisprudenza proprio nella presente materia, “benché il giudice amministrativo abbia giurisdizione esclusiva in materia di pubblici servizi, eccetto le controversie riguardanti indennità, canoni e altri corrispettivi (art. 133, comma 1, lett. c), cod. proc. amm.), detta giurisdizione rimane limitata alla verifica dell’azione autoritativa concernente la fissazione e la ripartizione dei tetti di spesa, rispetto alla quale il conflitto tra la P.A. e operatore sanitario privato si configura secondo il binomio “potere-interesse” (Cass. Civ., Sez. Un., 16 ottobre 2019, n. 26206; Id., 8 novembre 2016, n. 22646). Sono invece devolute alla cognizione del giudice ordinario le controversie relative ai rapporti di debito e credito tra l’amministrazione e la struttura privata che eroga il servizio sanitario e alla contestazione di atti aventi natura essenzialmente paritetica che conseguono dell’esercizio dei poteri pianificatori e programmatori (Cons. Stato, Sez. III, 30 ottobre 2019, n. 7426; T.A.R. Napoli, Sez. I, 3 aprile 2018, n. 2096; Cons. Stato, Sez. III, 1 marzo 2018, n. 1276). (…) il contratto per la regolamentazione delle prestazioni sanitarie concluso ex art. 8 quinquies d.lgs. 502/1992 è a tutti gli effetti un contratto di diritto privato che non concorre alla determinazione dell’azione autoritativa della P.A., bensì si pone a valle di essa recependo – quale contenuto vincolato – il budget fissato dagli atti amministrativi di programmazione (T.A.R. Catanzaro, Sez. II, 2 marzo 2021, n. 458; Id., 6 marzo 2020, nn. 440, 441, 442)” (T.A.R. Calabria, Catanzaro, Sez. II, 22 luglio 2021, n. 1511). Pertanto, le patologie negoziali discendenti dall’invalidità dei provvedimenti amministrativi a monte debbono essere indagate, secondo i principi e le regole proprie del diritto privato, dal giudice ordinario.19. In conclusione, per tutte le superiori argomentazioni:- deve essere accolto il ricorso principale e, per l'effetto, deve essere annullata la DGR n. 13/12 del 9.04.2021, nella sola parte impugnata e di interesse per i ricorrenti;- deve essere rigettato il primo ricorso per motivi aggiunti;- deve essere dichiarato inammissibile per difetto di giurisdizione il secondo ricorso per motivi aggiunti. 20. Le spese, stante la soccombenza reciproca e la peculiarità e complessità delle questioni esaminate, possono essere integralmente compensate tra le parti. P.Q.M.Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Sardegna (Sezione Prima), definitivamente pronunciando, così provvede:- dichiara l’estinzione del giudizio per rinuncia nei confronti di Studio Dentistico Specialistico del Dottor Bernardini e C. S.a.s., Laboratorio Analisi e Ricerche Cliniche S.a.s. di Luca della Sala, Laboratorio di Patologia Clinica Melis & Ponti S.n.c., Centro Cardiologico Dott. G. Franco Pittalis e C. S.a.s, Laboratorio Analisi Biologiche del dott. Stefano Ponti & C. S.a.s., Studio di Radiologia Medica e Terapia Fisica “Dott. Ignazio Puddu” del Dott. Marco Puddu & C S.a.s., Centro Odontoiatrico Specialistico del Dr. Severo Pulixi & C. S.a.s.;- accoglie il ricorso principale e, per l'effetto, annulla la DGR n. 13/12 del 9.04.2021, nella sola parte impugnata e di interesse per i ricorrenti, nei sensi e limiti di cui in motivazione;- rigetta il primo ricorso per motivi aggiunti;- dichiara inammissibile per difetto di giurisdizione il secondo ricorso per motivi aggiunti. Spese compensate.Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'autorità amministrativa.Così deciso in Cagliari nella camera di consiglio del giorno 2 febbraio 2022 con l'intervento dei magistrati: IL PRESIDENTEL'ESTENSOREIL SEGRETARIOGabriele Serra