urn:nir:consiglio.di.stato;sezione.3:.sentenza:00000-0000217IN20190865920240131172151293.xml20190865920240131172151293.docm201908659\201908659.xmlU:\DocumentiGA\Magistrati\456 Michele Corradino\ Sentenza00:00:00nicola d'angelo31/01/2024 19:34:0207/02/2024NNFalsoIl Consiglio di Statoin sede giurisdizionale (Sezione Terza)ha pronunciato la presenteDECISIONEMichele Corradino, PresidenteStefania Santoleri, ConsigliereNicola D'Angelo, Consigliere, EstensoreEzio Fedullo, ConsigliereGiovanni Tulumello, Consigliere per la riformadella sentenza del Tribunale Amministrativo Regionale per la Campania, Sezione prima, n. 2119 del 15 aprile 2019, resa tra le parti, concernente prestazioni sanitarie rese in esubero per l’anno 2008. sul ricorso in appello numero di registro generale 8659 del 2019, proposto dalla Clinica Mediterranea s.p.a., in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dall'avvocato Arturo Testa, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia; la Asl Napoli 1 Centro, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dall'avvocato Elena De Rosa, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia; del Commissario ad Acta per l'Attuazione del Piano di Rientro Sanitario della Regione Campania, rappresentato e difeso dall'Avvocatura Generale dello Stato, domiciliataria ex lege in Roma, via dei Portoghesi, 12;della Regione Campania, in persona del legale rappresentate pro tempore, non costituita in giudizio;Visti il ricorso in appello e i relativi allegati;Visti gli atti di costituzione in giudizio della Asl Napoli 1 e del Commissario ad Acta per l'Attuazione del Piano di Rientro Sanitario della Regione Campania;Visti tutti gli atti della causa;Vista l’istanza di passaggio in giudicato della parte appellante;Relatore nell'udienza pubblica del giorno 16 novembre 2023 il consigliere Nicola D'Angelo e udito per l’appellata l’avvocato Maria Grazia Setta, per delega dell’avvocato Elena De Rosa;Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue. FATTO e DIRITTO1. La società Clinica Mediterranea ha impugnato, anche con motivi aggiunti, dinanzi al Tar di Napoli le note dell’Asl Napoli 1 Centro prot. n. 49420 del 25 giugno 2010 e prot. n. 4530 del 28 gennaio 2011 con le quali le era stata richiesta l’emissione di una nota di credito e comunicata la corrispettiva nota di debito n. 465 dell’11 gennaio 2011 per un importo pari a euro 1.431.846,08, imputato a titolo di regressione tariffaria per prestazioni di assistenza ospedaliera erogate e remunerate in overselling nell’anno 2008.1.1. In particolare, la società ricorrente ha sostenuto che l’Amministrazione avrebbe determinato i tetti di spesa sulla base dei dati enunciati nelle delibere della Giunta regionale della Campania n. 800 del 16 giugno 2006, n. 517 del 30 marzo 2007 e n. 1268 del 24 luglio 2008 inficiati da un errore materiale verificatosi in corrispondenza della colonna 2 della presupposta DGRC n. 1272 del 28 marzo 2003 e che avrebbe assoggettato al tetto di spesa programmato anche prestazioni di alta specialità, quali, segnatamente, quelle del reparto “Alta specialità del cuore” della Clinica Mediterranea, irriducibili, come tali, ad un regime restrittivo. In ogni caso, l’Amministrazione avrebbe determinato i tetti di spesa senza considerare gli incrementi del Fondo sanitario regionale della Campania, disposti dalla delibera CIPE n. 140 del 17 novembre 2006 e dall’art. 1, comma 797, della l. n. 296/2006, applicando la regressione tariffaria in via tardiva e retroattiva, sulla base di un insufficiente e prolungato monitoraggio determinando un ingiustificato arricchimento dalle prestazioni che la Clinica Mediterranea si è trovata a erogare senza aver titolo alla relativa remunerazione.2. Il Tar con la sentenza indicata in epigrafe (n. 2119 del 2019) ha respinto il ricorso e i connessi motivi aggiunti, compensando le spese di giudizio.2.1. Lo stesso Tribunale, dopo l’espletamento di una istruttoria (in ordine all’esito della quale la ricorrente ha svolto i motivi aggiunti), ha rilevato che le specifiche scelte dell’Amministrazione in ordine alla riallocazione delle risorse in eccesso per mitigare la regressione tariffaria non potevano essere sindacate in sede giurisdizionale se non per illogicità o irragionevolezza che nella specie non sarebbe stata riscontrabile. La scelta di attribuire tali risorse non già alle singole strutture genericamente, come invocato dalla parte ricorrente, ma a quelle che avessero erogato specifiche prestazioni assistenziali (per riabilitazione, lungodegenza e neuropsichiatria) doveva infatti ritenersi coerente con la DGRC n. 1268 del 24 luglio 2008 che destinava tali somme all’attenuazione delle regressioni tariffarie e non contraddiceva il contenuto del Protocollo di intesa con le associazioni di categoria che espressamente prevedeva che il rimanente 10% del limite di spesa dovesse essere attribuito (per il 5% di interesse in questa sede) “in proporzione al valore dei ricoveri di alta complessità” mentre il restante 5% delle somme da riconoscere “in base a considerazioni di fabbisogno e di programmazione proprie della ASL medesima e non sindacabili da parte delle Case di Cura e/o delle loro associazioni”. 2.2. D’altra parte, secondo il Tar anche l’intesa con le associazioni di categoria, richiamata dalla ricorrente, contemplava la piena discrezionalità (sempre nei limiti della ragionevolezza) delle Aziende sanitarie nell’individuazione dei criteri per la distribuzione delle somme in eccedenza.2.3. Pertanto, dopo la comunicazione di esaurimento del tetto di spesa, le eventuali prestazioni erogate dall’operatore sanitario dovevano considerarsi extracontrattuali ed escluse dalla possibilità di ottenere alcuna remunerazione, posto che, per disposizione imperativa dettata dall’art. 8 quater del d.lgs. n. 502/1992, non poteva essere posto a carico del servizio sanitario regionale il pagamento di prestazioni erogate al di fuori degli accordi contrattuali, nonostante la qualità di soggetto accreditato. In sostanza, l’autonomia dei vari soggetti ed organi operanti nel settore non poteva prescindere dalla limitatezza delle risorse finanziarie disponibili e dalle esigenze di risanamento del bilancio nazionale.3. Contro la suddetta sentenza ha proposto appello la società Clinica Mediterranea prospettando, in sintesi, i seguenti profili di censura: i) la sentenza sarebbe errata in quanto non avrebbe considerato che oggetto di gravame era non la determinazione dei tetti di spesa, ma la misura della nota di credito di euro 1.431.846,08 (in concreto sarebbe mancate le ragioni della richiesta); ii) la retroattività dell’atto sarebbe stata illegittima; iii) il mancato riconoscimento della quota residuale del 10% della complessiva provvista finanziaria non era stato calcolato ai fini di mitigare gli effetti della regressione.4. Il Commissario ad Acta per l'Attuazione del Piano di Rientro Sanitario della Regione Campania si è costituito solo formalmente il 25 ottobre 2019.5. L’Asl Napoli 1 Centro si è costituita in giudizio il 22 giugno 2023, chiedendo il rigetto del ricorso.6. Con ordinanza del Presidente di questa Sezione n. 732 del 6 giugno 2023 è stato chiesto alla parte appellante se avesse ancora interesse alla definizione del giudizio e se vi fossero state sopravvenienze.7. La società appellante con memoria del 26 giugno 2023 ha dichiarato di avere ancora interesse alla decisione.8. L’Asl appellata ha depositato, infine, un’ulteriore memoria il 12 ottobre 2023, cui ha replicato l’appellante il 25 ottobre 2023.9. La causa è stata trattenuta in decisione nell’udienza pubblica del 16 novembre 2023.10. L’appello non è fondato, a prescindere dalla costatazione della Asl appellata circa il fatto che nel ricorso si censuri, nella sostanza, la delibera DGRC n. 1268 del 24 luglio 2008 (l’impugnativa della stessa è stata dichiarata inammissibile con la sentenza parziale del Tar di Napoli n. 3276 del 2018 che ha disposto l’incombente istruttorio sopra ricordato). 11. Con tale ultima decisione, infatti, lo stesso giudice ha chiesto alla Asl di predisporre una dettagliata e documentata relazione illustrativa sulla destinazione concreta della quota residuale del 10% della complessiva provvista finanziaria per la spesa contingentata nella macroarea dell'assistenza ospedaliera, destinata dalla DGRC n. 1268 del 24 luglio 2008 all'attenuazione delle regressioni tariffarie, indicando i criteri osservati in sede di determinazione del budget individuale della Clinica ricorrente e delle altre strutture operanti sul territorio di competenza per l’anno 2008, con precipuo riguardo al computo o meno, nonché al riparto della quota residuale del 5% del tetto globale di spesa della macroarea di assistenza ospedaliera. 11.1. In esito alla suddetta richiesta, la Asl ha depositato una relazione in cui è stato evidenziato che con la citata delibera DGRC n. 1268 del 2008 era stato previsto che ciascuna Azienda sanitaria attribuisse ad ogni struttura accreditata un proprio budget calcolato nell'ordine complessivo del 90% dell'intera somma attribuita alla singola Asl, a consuntivo ,mentre il restante 10% sarebbe stato suddiviso tra le varie strutture sanitarie, privilegiando per un 5% quei ricoveri di alta complessità e per l’altro 5% altre diverse tipologie di prestazioni sulla scorta del fabbisogno delle singole Aziende. Eventuali eccedenze di spesa avrebbero dovuto essere contenute mediante il ricorso a meccanismi di regressione tariffaria.11.2. Sulla base di tale criterio, derivante dalla DGRC 1268 del 2008, è stato attribuito un budget pari al 90% di quello assegnato, mentre il residuo 10% è stato accantonato per mitigare l'eventuale regressione tariffaria da applicarsi sulle prestazioni di alta complessità (5%) e su altre prestazioni individuate dalle Aziende.11.3. In questo quadro, l’Asl appellata ha adottato la delibera n. 729 del 10 settembre 2008 attribuendo alla casa di cura Clinica Mediterranea, sull’analisi della sua produzione di detta per gli anni 2005 - 2007, un limite dispesa complessivo di euro 30.851.995,67 e un limite massimo per prestazioni di alta specialità di euro 8.658.388,85.11.4. Nella relazione è stato anche specificato che a consuntivo della determinazione della regressione tariffaria da applicare al fine del rispetto del limite di spesa complessivamente attribuito alla Asl era stato riconosciuto a ciascuna struttura l'intero valore corrispondente alle prestazioni di alta complessità, al 100% per tutte le strutture che le avevano erogate.11.5. In considerazione del fatto che la produzione di prestazioni di alta complessità era risultata inferiore a quella oggetto di convenzione per alcune strutture tra cui anche la Clinica appellante, la somma destinata a coprire tali prestazioni e non erogata è stata comunque conferita a copertura delle prestazioni diverse (ovvero di altra tipologia) concretamente erogate ed è stato riconosciuto alla stessa Clinica un’ulteriore somma oltre la somma già contrattualizzata per prestazioni non di alta complessità pari ad euro 1.611.510,59. Tale somma è stata utilizzata, mentre le prestazioni di alta complessità in esubero (rispetto a quelle preventivate e contrattualizzate) è risultata essere di importo pari a euro 607.752,96. Di conseguenza l'accantonamento del 5% (destinato a tale tipologia di prestazioni) è stato impiegato soltanto per la predetta somma mentre il residuo dell’accantonamento pari a euro 5.839.947,04 è stato utilizzato in uno all’altro (restante) 5% per mitigare la regressione tariffaria necessaria a rispettare il limite di spesa (la parte residuale non utilizzata del suddetto 10% disponibile è stata invece utilizzata per un complessivo mitigamento della regressione, con il consenso delle associazioni di categoria (associazioni alle quali aderiva anche la Clinica).11.6. Per queste ragioni, all’appellante è stato riconosciuto il 100% del valore delle prestazioni di alta specialità erogate. L’importo non utilizzato per detta tipologia di prestazioni è stato però spostato su prestazioni non di alta complessità e quindi è stata applicata una regressione tariffaria sulle restanti prestazioni eccedenti il budget complessivo con conseguente nota di credito per un importo complessivo di euro 1.431.846,08.12. Ciò premesso, i profili di censura dedotti con il ricorso in appello possono essere trattati congiuntamente. Gli stessi sono infondati.12.1. Dalla ricostruzione sopra riportata emerge che non può ravvisarsi un difetto di istruttoria nell’attività posta in essere dall’Amministrazione, né una illegittimità dell’effetto retroattivo delle note impugnate (peraltro, la ricorrente, come ha evidenziato il Tar, ha soprattutto censurato la regressione non la modalità di determinazione della nota di credito). 12.2. Più nel dettaglio, la natura del rapporto di accreditamento impone anche agli operatori privati di partecipare alla definizione della spesa sanitaria e di rispettarne i limiti. In tale contesto, al di fuori dell’accordo negoziale, la struttura accreditata non è obbligata ad erogare prestazioni agli assistiti del servizio sanitario regionale e, per converso, l’Amministrazione sanitaria non è tenuta a pagare la relativa remunerazione. 12.3. Il sistema di regressione tariffaria per le prestazioni sanitarie over budget è quindi espressione del potere autoritativo di fissazione dei tetti di spesa e di controllo pubblicistico della spesa sanitaria e si giustifica sia con la considerazione che, ove venisse consentito lo sforamento dei tetti complessivi di spesa fissati, il potere di programmazione regionale ne risulterebbe vanificato, sia con l'ulteriore considerazione che i soggetti erogatori delle prestazioni possono effettuare le opportune programmazioni della rispettiva attività sulla base delle risorse loro assegnate.12.4. Il ritardato adempimento del monitoraggio non esclude poi la potestà dell’Amministrazione sanitaria di modulare la regressione tariffaria allo scopo di contenere la remunerazione complessiva delle prestazioni nei limiti fissati, né comporta l’obbligo per la medesima di acquistare prestazioni sanitarie impiegando risorse superiori a quelle disponibili. In sostanza, l’esercizio del potere di fissare la regressione tariffaria e l’osservanza dei limiti di spesa non sono subordinati né sono condizionati all’esecuzione del monitoraggio delle prestazioni erogate, in quanto, pur in assenza di tale passaggio, rimane da soddisfare l’esigenza fondamentale e ineludibile di contenere la remunerazione a carico del servizio sanitario regionale. 12.5. Pertanto, le specifiche scelte operate in ordine alla riallocazione delle risorse in eccesso per mitigare la regressione tariffaria (che possono essere sindacate solo per i profili della illogicità o della irragionevolezza – nel caso di specie assenti) ben possono essere considerate non con riferimento non alle singole strutture, ma a quelle che avevano erogato specifiche prestazioni assistenziali (per riabilitazione, lungodegenza e neuropsichiatria), essendo tale scelta in linea con la deliberazione DGRC n. 1268 del 2008 e con il Protocollo di intesa con le associazioni di categoria.12.6. In definitiva, l’attenuazione della regressione tariffaria è un meccanismo coerente con il principio per cui dopo la comunicazione di esaurimento del tetto di spesa le eventuali prestazioni erogate dall'operatore sanitario sono extracontrattuali e pertanto sono escluse dalla possibilità di ottenere alcuna remunerazione, in quanto l'art. 8 quater del d.lgs. n. 502/1992 prevede che non può essere posto a carico del servizio sanitario regionale il pagamento di prestazioni erogate al di fuori degli accordi contrattuali, nonostante la qualità di soggetto accreditato. 13. Per le ragioni sopra esposte, l’appello va respinto e, per l’effetto, va confermata la sentenza impugnata.14. Sussistono giusti motivi per compensare tra le parti le spese del presente grado di giudizio. P.Q.M.Il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale (Sezione Terza), definitivamente pronunciando sull'appello n. 8659 del 2019, come in epigrafe proposto, lo respinge.Compensa le spese di giudizio.Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'autorità amministrativa.Così deciso in Roma nella camera di consiglio del giorno 16 novembre 2023 con l'intervento dei magistrati: IL PRESIDENTEL'ESTENSOREIL SEGRETARIONicola D'Angelo